專訪麥可波特(Michael Porter)，台灣沒理由不能成為醫療照護領先者

民眾也有責任。病人對醫療的知識不足、參與度不高，病人太相信醫生，不覺得自己應該要了解、要主動參與照護過程和討論。

台灣也缺乏衡量醫療結果的指標。台灣的醫療做的是「無米之炊」，醫生、病人、政府都不知道醫療產出或健康成果如何，也不知道怎麼改善。相較於台灣電子化的程度，這是相對落後的。

確保資訊系統互通

台灣必須運用資訊科技、訂定標準、建立制度，確保資訊系統能夠互通。每個民眾都有電子病歷，整合記錄每項測試和治療，每個醫療院所和病人都能取得紀錄。

台灣的醫療照護系統非常破碎，太多小醫院，而且大家提供一模一樣的服務，達不到足夠的量來支持一支專門的團隊，把一項服務做好。

台灣沒有好好利用基層照護做為健康照護的第一站。在台灣，每個人都可以直接去各種醫療院所，沒有家庭醫師等基層照護人員提供諮詢和建議。

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應該鼓勵基層照護的醫生成為健康管理者，讓他們做轉介，這比讓病人自行到處就醫來得好。

問：保險制度與醫療關係密切。全民健保是我們好的開始，但是台灣的健保制度瀕臨破產，你認為是管理或設計上出了什麼問題嗎？有什麼其他較好的模式可參考嗎？

答：台灣選擇由政府當保險人，醫療院所做為醫療服務提供者，中間沒有別的層級。但在很多國家，政府和醫療院所間有其他層級，還有醫療保險單位。

舉例來說，德國有全民健康保險制度，所有國民都可以使用，但這樣的制度是透過醫療保險單位來執行。德國不直接付錢給醫生，而是把錢放進醫療保險單位，由保險單位支付醫生。這樣的醫療保險制度能做到除了收錢給錢以外的事情，醫生能收集整合醫療紀錄，給病人建議或教育，提供給病人全面性的觀照。

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傳統上，醫療保險制度是一個比較偏重財務的機構，功能只有付錢。現在比較先進的醫療保險也開始雇用醫生、護士，當病人患了複雜的疾病，有護士等醫療背景的人就可以擔任專案經理，病人能隨時打電話給護士，護士也會幫忙確認病人到正確的地方就醫等。這樣的設計能避免醫療重複和錯誤，是新的思考方式。

我認為台灣的中央健保局與其只做付錢的機構，也能開始考慮為病人提供協助和建議。

問：你長期研究競爭力與進步。我們可以用競爭力的架構，來檢視醫療產業、提升醫療品質嗎？

答：很多國家的醫療照護都有競爭，但不幸的是，這些競爭，例如爭奪病人等，都無法增進帶給病患的價值，包含台灣在內。

一般而言，競爭是改善產業結構與創新的強大動力。但在醫療照護領域，有競爭，卻看不到結構改變、看不到創新。

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醫療照護的競爭出了什麼問題？這是我一開始對醫療照護感興趣的原因。在醫療照護裡，競爭似乎起不了作用，原因是，這些競爭與提供病人的價值不一致，換句話說，醫療照護提供者的成功，並不等同病人的成功。

現在醫療照護系統中有很多「壞競爭」。壞競爭是「零和」競爭，無法創造價值，只分割價值，從一個人身上轉移到另一個人。

舉例來說，如果我們的醫療保險制度對醫生加壓，降低給他們的支付，這樣的做法只意味著醫療保險制度的錢變多了一點，醫生變窮了一點，還是無法創造價值。或者改變民眾和政府負擔保費的比例，民眾多繳一點，也只是把負擔從政府轉到民眾身上罷了。

我們的系統中充滿了這樣零和的競爭，系統中的成員不停彼此對抗，大家都在搶食大餅。

問：什麼是好的競爭？還是醫療系統有不同的競爭思考？

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答：應該要的競爭，是要提升價值。以價值為本的競爭，就是結果的競爭，要提升每塊錢換得的健康結果的競爭。能做到這樣，就是雙贏競爭。

我們應該要衡量價值，衡量照護的成果，醫生應該要論成果計酬，而不是以門診量或是手術量來計酬。

要衡量成果，就要衡量照護週期中的產出，以及為達這個產出的所有費用，才是驅動提升價值的重要力量。這包括必須持續追蹤照護的成果、照護的過程，還要正確衡量照護的花費。現在醫療院所很少知道真正花了多少錢。

資訊科技會讓這些變成可能。而為了有效地使用資訊科技，我們必須要對每項疾病、每項治療，訂出共通的定義。要整合醫療照護，資訊科技就變得很重要。

病人要能選擇真正提供優良服務、良好健康結果的醫療院所。讓愈來愈多人接受最優良的醫療服務提供者的治療，這樣系統的價值就會提升。

政府能使改革更容易

問：要改善醫療品質，涉及整個體系。政府在其中應該扮演什麼角色？

答：很多改革是不需要等待政府，在台灣也一樣。不過，政府如果參與訂定好規則，改革會更容易。例如，政府能要求將衡量健康成果訂為強制性要求、訂定支付價格、訂定ＩＴ標準、確保醫療照護系統的競爭是公開的等。

其實，醫療照護的改革對企業也很重要。我們發現即便在有全國性保險的國家，企業也很關心醫療照護制度，因為員工健康不佳的代價很昂貴，員工可能會因此在工作犯錯，或者必須請假去看醫生。不良健康的代價往往高過提供醫療保險的好幾倍。

因此，世界各國的雇主都愈來愈主動鼓勵員工進行基本健康照護、接受篩檢、好好管理健康、接受更多健康知識。很多企業提供健康計劃、運動計劃、內部的健康診所等，積極協助員工增進健康。

這是很好的發展，企業也會影響制度的發展。如果企業開始重視「價值」，就會帶給政府壓力，讓政府做該做的改革。

台灣有很先進的醫療科學，有很優秀的醫生；台灣沒有理由不能在提供醫療照護的這部份成為領導者，就如同台灣在實施全國性保險制度上，是很領先的。

我期待在台灣能夠啟動改變。沒有理由台灣不能成為創新者、領先者，為世界各國定下標準。（吳韻儀、謝明玲整理）