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408次太魯閣號事故後,原台鐵局副局長杜微臨危受命升任台鐵局局長。一時間,這個在台鐵30年的老臣,要同時扛起事故處理、安全改革、公司化等重大任務。
杜微是成大交通管理科學系畢業、台鐵運務系統出身,10年前,他回台大政治所念書,碩士論文討論的就是台鐵公司化。他理想中的鐵道服務應該要重視「安全」和「準確」,但杜微坦承,台鐵73年老店,系統複雜,一路靠師徒制經驗傳承,現在才發現「疏漏很多」。(看更多:不能遺忘的49條人命——重建0402太魯閣號事故現場,誰說謊?誰跳票?)
例如,他認為台鐵的指揮鏈太長,缺乏效率,上任後推動「分區協調中心」,要讓指揮決策「短鏈化」。
又或者,和航空組織架構一比,目前負責運輸安全的營運安全處,他認為組織層級過低。
只是,無論是「分區協調中心」或「營運安全處」,兩者都會是「黑機關」,改組都需要立法院同意。杜微想從組織架構先幫台鐵換血,顯然,時程仍未知。
「我每天上、下班都在想,怎樣才能讓台鐵更精進,」杜微說,他甚至在這次專訪中發下豪語,「在我任內一定要把風險都消滅掉。」
這家陳舊複雜、會自嘲「政府五院都在關注」的老店,要如何向前走?以下是杜微專訪摘要:
問:2018年普悠瑪事故後,體檢報告就要求台鐵建置安全管理系統(SMS),目前進度如何?
答:台鐵的安全文化確實需要改變。去年台鐵建立「自主通報機制」,透過電話、郵件和專線等管道,鼓勵同仁進行風險危害通報,甚至是承認錯誤、道出事實真相,協助發現問題並解決。
吹哨制度,是改變的開始
員工問吹哨是否會被懲處?台鐵不該有任何不當看待或處置。自主通報機制從去年到現在,收到28件,不是非常多,卻是改變的開始。如果同仁信任這個文化,應該會愈來愈好。
至於SMS,這套系統廣泛用於航空業,高鐵、台北捷運也符合,並不是新的制度。我們一年多前開始推動,希望今年年底能推到「段級」以下,在基層落實。

台鐵是近百年老店,系統複雜,以前都靠師徒制經驗傳承,現在發現其實疏漏很多。透過SMS了解分析各式風險,明確訂定各層級、各職位的同仁應該要遵守的SOP。
問:台鐵一年多前就開始推SMS,但推動期間,還是發生408次太魯閣號事故,你怎麼看?到底要如何落實安全?
答:我們對於風險項目的管控面還不夠。
在408次太魯閣號事故前,我們對列車衝撞、列車出軌等防範,皆有做詳細對策,管控風險、提出改善對策。
但對於工地管理真的比較欠缺,而這次造成這麼嚴重的事故,確實是疏忽不得。
問:事故發生5個月以來,台鐵提出許多安全檢討與改善方案,特別是工地安全管理層面。如何落實?和過去有何不同?
答:過去工程稽核項目,著重於是否符合採購規定、完成採購後得標廠商是否依約進行。而這次成立的「工程施工品質稽核小組」,除了要求同仁深入第一線工地現場實質考核,小組也加入局內其他單位如政風、主計處成員,大家一起來檢視,不合格就要改善,未盡到應盡的督導責任就要懲處。
稽核的成果,更是交由局長、副局長等高層親自審核,從中找出缺陷,改正的效率會比較快。稽核的頻率會增加,檢視的深度也會比過去更深。
問:這次的改善事項,也提到「新建工程」之後交由交通部鐵道局辦理。鐵道局和台鐵會如何分工?
答:鐵道局本來就負責立體化、電氣化等專案工程。這次交通部請鐵道局協助的是一般邊坡、車站、路線、橋梁等改善工程,原因是台鐵局的工務單位和電力單位同仁有限。

基本上,我們的分法是,鐵道局的工程,盡量不要影響台鐵既有的軌道運行。台鐵不管是版式軌道、石碴軌道,經常需要進行養護,鐵道局不適合。但獨立性質、重要的改善工程就會請鐵道局來協助。
成立協調中心,串起橫向溝通
問:事故後,台鐵內部懲處12名相關人員。8月23日運安會第一階段事實報告出來後,台鐵有什麼後續回應?
答:我們都尊重,只要我們認為誰還有疏失,就會調整。運安會第一階段的報告出來後,目前看起來沒有(要調整)。這個(交通)部也盯我們盯很緊。
問:你上任後,在台鐵內部進行許多新的任務編組,例如加強運、工、機、電四大處的橫向溝通。你怎麼看目前的成效?
答:台鐵的系統指揮鏈太長,必須短鏈化。以往在地區單位,是指派運務段長成立聯合辦事處擔任召集人。但因為運、工、機、電互不隸屬,由運務來處理難免有本位主義,結果事情又要上報到局裡協調。
而6月份成立的北、中、南、東協調中心,則直接指派局層級的專門委員或副總工程司擔任地區主任,成員是運工機電各段段長。主任層級夠高,不僅溝通協調更有效率,也能就近督導查核。
分區管理與經營,是台鐵未來很重要的變革。目前協調中心是任務編組,未來台鐵局如果經過立院組織調整案,協調中心主任就能夠實地在區域裡指揮段長,現場就可以做決策,無須上報到局裡,層層請示、處處受限。

今年在台東海端站,發生電力維修車撞死工務道班人員的事故,正是運工機電彼此協調機制不健全,導致溝通聯繫出問題。如果在那個區域,有人能一聲令下,通知所有有關單位,就能避免這件悲劇。
公司化會讓安全更上層樓
問:你對台鐵公司化的想法?
答:高鐵跟台鐵有什麼不一樣?他們是公司治理,效能就是不一樣。公司化可以帶來衝勁,我認為公司化是台鐵最好的路,完成後安全也可以更上一層樓。但我們也不會因為要做公司化,就擱置安全改革。
問:你理想中的鐵道服務長什麼樣子?
答:台鐵是近百年老店,在進步的過程中,沒有做到系統性更新,只把車速提高、買新車,相對其他部份卻沒有到位,很多項目還正在改善當中。
我認為安全仍是第一要務,再來是準確,從運行計劃、路線、電力設備養護,都希望能夠提升,讓行車確實按照計劃進行,只要達到這兩個基本條件,服務就有辦法提升。(林綺薇協助整理)
(責任編輯:王儷華)
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