公立醫院換心術 — 你蓋醫院，我做醫生

在以醫生世家出名的台南，人潮像逛百貨公司般進出台南市立醫院，明亮的門診大樓內，藥水味並不重，黑色的電腦看板閃著一排紅字，清楚標示著各類服務項目。這裡，每天平均有二千人來看診，近四百張病床的佔床率，也高達九成五。
半小時車程外，省立台南醫院有著類似的電腦設備，門診大樓也同樣乾淨明亮。然而，比台南市立醫院多了一百二十張病床的省立台南醫院，佔床率卻只有五、六成，每天平均門診量也只有七四○人。
事實上，公立醫院賠多賺少。省衛生處醫院管理股股長黃韶南指出，加上人事費，全省二十二家大型綜合醫院只有兩家有盈餘。台南市立醫院卻在民間接手後，經營出比公立醫院高一倍以上的營運效率，更使台南市政府逃過了補貼虧損的噩夢。
「公辦民營」，有如一種可以快速改善公家單位效率的特效藥，成為國內近年來的熱門話題。公辦民營醫院的經營成效，似乎在台南找到驗證。
民國七十七年，台南市立醫院在特殊的時空背景下，成為國內第一家以公辦民營模式營運的公立醫院，成為「政府興建、民間經營」的範例。
早在民國六十九年，當時的台南市長蘇南成在荒涼的第四期重劃區，開始蓋起台南市立醫院，沒想到工程還沒完成，市府預算就已捉襟見肘，無法繼續。成大、中山醫學院、嘉南藥專等單位都曾先後前來勘查，但也都因投資報酬率不佳而不願接手。
前任立委黃明和經營的彰化秀傳醫院也來探問。現任台南市立醫院院長弁聯瑞回憶說，當年他隨醫院來勘查時，台南市立醫院工地真是破敗，院旁雜草和人差不多高，地下室也積水，還有鴨子游來游去。而現在的門診大樓大廳，當時還被人「盜養」著一群雞和羊，看得他「心都涼了」。

全國首創公辦民營

然而，秀傳院長黃明和盤算後，還是決定接手。他向市政府提出條件：秀傳負責儀器設備、人員和經營，第四年起，每年回饋市政府六百萬元。
當時社會上還不清楚什麼是「公辦民營」，台南市立醫院這種模式在市議會引起了很大的爭議。民國七十六年，台南市議會熱烈討論，議員曾質疑這種做法是「賤賣市產」，最後動用表決，結果以十四票對十二票，通過委託秀傳醫院接手經營市立醫院。
「公辦民營沒有前例，無法可循，只能算是市府和秀傳兩廂情願的契約，」台南市衛生局長林豐田說明當時市府立場。
以台北市立仁愛、和平等六家大型公立醫院為例，去年，平均每一家醫院營業額八億元，加上人事費，獲利率「負」六三％。而弁聯瑞指出，一般私人醫院平均獲利在一○％左右。
「不論病人什麼時間來，我們都可以安排在隔天照超音波，而公立醫院愛排不排，等個一星期是很平常的事，」台南市立醫院院長弁聯瑞分析，市立醫院以私人企業的經營精神追求高效率，大幅提高儀器使用率、醫生看診量和手術量，是民營醫院績效大大優於公立醫院最直接的原因。
以省立台南醫院和台南市立醫院的儀器使用率對照來看，省立醫院一整天才做一、二十人次，市立醫院的超音波一個早上就可以做超過二十人次；省立醫院的大腸鏡檢查一週只做三天，每天四、五人，而市立醫院天天都可以做，平均每天做五人次。

企業經營高效率

曾經任職公立醫院兩年的醫生林淳宏，以「非常震撼」形容自己剛轉到台南市立醫院時的感受。「原先以為一個星期做一次大腸鏡就已經很了不起了，沒想到私人經營的醫院可以天天做，」他說。
不受公務員體制束縛，則是台南市立醫院得以禮聘名醫、努力追求效率的另一項結構性因素。
「這個醫生很有名，朋友介紹一定要來看，」台南市立醫院裡，三、四個等著看內科的病人說明，之所以願意排這麼長的隊看病的原因。
弁聯瑞舉例說，台南市立醫院的主治大夫月薪從二十萬元到五十萬元都有，完全視「業績」好壞而定。市立醫院的主治大夫每星期平均要看四、五次門診，每診平均要看四十個病人，「名牌」的甚至可以達到一百人。
相對而言，省立台南醫院的主治大夫則按公務人員等級敘薪，平均月薪不過八萬元，外加每月五、六萬元的獎勵金。省立台南醫院的醫生每星期大約只看兩次門診，每診看的病人則從六十人到個位數都有。

共產醫療制度

一位公立醫院的住院醫師就形容，公立醫院宛如「共產醫療制度」，會做事的人事愈做愈多，薪水卻和不做事的人一樣。「多照顧病人不但累，風險又高，發生醫療糾紛還要自己負責，那我為什麼要多看病人？」在醫生休息室中，三十歲左右的年輕醫生忿忿然批評公立醫院齊頭式平等的傳統做法。
說得正激動時，恰巧一位六十多歲的醫生走進醫生休息室，翻開簽到簿，簽了個名，再用老花眼鏡瞄瞄公告欄，又走了出去。老醫生前腳剛踏出去，自稱每星期平均工作八十小時的年輕醫生更加激動：「他每天的工作就是簽到簽退，英文不會看、藥不會開，病人不敢給他看，他也不會因醫療糾紛被革職。可是他職等高，薪水還比我們多二萬。」
公立醫院業務獎勵金「重倫理」的分發方式，也使很多基層醫生因獎勵金分配不公而士氣低落。南部一家大型公立醫院裡，三位住院醫生都有共同的心聲：「住院醫生是醫院最有功能的醫生，每星期除了上六天班外，還要值兩個夜班。病人都是我們在照顧的，為什麼院長、主治醫師分得最多？」
效率之外，民營醫院免於虧損的另一個制度性原因，則是解決了公立醫院採購浮濫的沈(。
最近，台北市立萬芳醫院也準備委由民間經營。根據台北市衛生局估算，萬芳醫院如果由市政府經營，第一年的醫療儀器設備加特殊醫療設施，大約要花上七億五千萬元，而如果交給民間做，則只要六億五千萬元。
一位私人醫院的主治醫師舉親身經歷說，五年前當他還在公立醫院時，曾申購一套胸腔鏡，廠商報價四十二萬元。請購批准後，一天廠商突然到他辦公室，偷偷塞給他一包紙袋，他打開一看，竟是二萬五千元現鈔。據他所知，他上面幾個長官也都分到錢，而且比他多。事後他才知道，這套儀器的市價只有二十萬元。
「上面靠儀器，下面靠藥品，」台南市立醫院醫生林淳宏也透露公立醫院的回扣玄機。四年前當林淳宏任職於公立醫院時，他發現醫生竟然可以收取三分之一至二分之一的藥品回扣。而每個藥商都會在醫院找一位「代表」，負責計算哪個醫生哪一類藥用了多少、該給多少回扣。
中央健保局去年三月統計公私立醫院門診藥費結構時發現，區域性省市立大型醫院的藥費支出約佔總支出的四六％，私人醫院則只有三二％。
公立醫院不僅受公家機關制度和預算的綁縛，先天體質孱弱，還染上醫界回扣、紅包的結構性惡疾，政府每年都要花下龐大的「醫藥費」補貼虧損，實在不足為奇。
根據台北市政府的估計，萬芳醫院如果由市政府自行經營，到第九年的時候，政府累計虧損將高達九十億元，而如果交由民間經營，政府只虧損一億。
最近，國內各級政府在財務日益吃緊的情況下，紛紛向台南市立醫院「取經」，打聽公辦民營醫院的做法。事實上，交通部所屬的郵政醫院，兩年前開始委由桃園桃新醫院經營。結果，原本交通部每年要補貼郵政醫院二、三千萬元虧損，現在反而可以坐收桃新提交的八百萬元進帳。而在看到諸多效益後，高雄小港醫院最近也準備跟進，嘗試公辦民營。

財團的糖衣？

從表面看，公辦民營確實可以提升公立醫院的績效。然而，在眾多公立醫院亟思跟進之下，許多人卻對這帖特效藥的副作用，大表憂心。
「什麼公辦民營，根本就是財團披著救人的糖衣賺錢！」省立台南醫院一位醫生就對公辦民營提出強烈質疑：「台南市立醫院都收一些年輕、會好的病人，路倒病人送到市立醫院，有時都被拒收，最後救護車只好又送到省南。」
按合約規定，公辦民營醫院必須兼負起社區醫療、照護弱勢族群健康的責任，但實際運作卻不盡然如此。
以台南市立醫院為例，依合約，市立醫院應該設五十張慢性病床，收留老人、路倒病人。然而，市立醫院也坦承，院方有時會把將近一半的慢性病床移做一般病床。

如何監督是最大難題

如何監督，才能避免私相授受、利益輸送的質疑，是公辦民營最需要解決的問題。民進黨台南市議員郭朝武就嚴厲批評：「市立醫院明顯違約，但因為委辦的秀傳屬於私人，財務可以不公開，我們連他們的健保費給付都查不到，怎麼監督？」
郭朝武指出，台南市立醫院每年只給市政府六百萬元的回饋，並不合理。以台北市的萬芳醫院來說，光是月租金就達一千六百萬元。兩年前，台南市立醫院提出續約九年的申請時，最後是靠國民黨籍議員強力動員才通過，只把回饋金提高為每年七百萬元。當時就有傳聞，某些議員拿了台南市立醫院「兩百萬」的好處。
郭朝武肯定公辦民營醫院的做法，但他再三強調：「公立醫院不能淪為財團牟利工具，或獨厚某些財團。」
負責公辦民營業務的台北市衛生局技術室主任廖素華，也以台南市立醫院為鑑指出，台北市政府原則上將把萬芳醫院委由財團法人或醫學院經營。「不給個人，以利監督」，廖素華表示。
不同於台南市立醫院當年乏人問津的慘狀，現在公立醫院委託民營，已成搶手生意。萬芳醫院二月公告公辦民營草案後，國內四十四家資格符合規定的財團法人及公私立醫學院，絕大多數都曾前來探詢，其中不乏台大、長庚、慈濟等知名醫院。
三月初開始，萬芳醫院公辦民營計劃將進入申請審查階段，台北市政府能不能為公辦民營醫院，樹立兼顧效率與全民醫療權益的榜樣，是很多公立醫院等著看的。