為何一顆腎　要等30年？

每當我們看到報章上「往生者家人含淚簽下器官捐贈同意書，遺愛人間」的報導時，總會感受到人性的善良，及「讓生命延續」的偉大情操，也替那些苦等多時，終於重見生機的病患感到高興。只是在感動之後，有多少人去將自己的健保卡加註器官捐贈意願？
　台灣的器官移植，基本上受「人體器官移植條例」的規範：器官來源主要有三：往生後家屬同意、本人生前簽署器官捐贈卡、以及五等親內活體移植，且應「以無償捐贈方式為之」，配對則由專門登錄中心負責。二○○九年，台灣捐贈器官者共有二百一十五人，造福了七百九十五位受贈者，其中包括八十六例肝臟與兩百二十六例腎臟。每百萬人口九．三的捐贈率，雖低於西班牙的三十四與美國的二十四，但高於韓日等國。
　這種以善意捐贈為基礎，專門機構配對的作法，與全世界其他地區相同。不過，採用此一制度的國家，都面臨相同的問題：很多病患就是等不到器官！ 舉例來說，台灣截至今年六月底止，共有六千八百六十五人正在等待器官移植，其中等待肝臟九百九十二例，等待腎臟移植者更高達五千一百八十三人！供不應求的情況下，難怪有醫師要說，國內腎臟病患一顆腎「要等三十年」！美國情況也好不到哪裡去，該國目前有十萬五千人等待器官移植，但是去年只施行了兩萬三千例移植，每年有六千人因等不到器官而死亡。

器官可以買賣嗎？
　從經濟學的角度來看，「物品」短缺代表資源分配並未達到最有效率的狀態，此時只要透過「價格機能」的調整，讓市場自由運作，即可解決問題。有人或許會覺得將器官「物化」加以「買賣」 是「不道德的」，但是在這裡要提醒讀者的是，經濟學家所謂的價格，包括貨幣（捐贈器官所得的金錢報酬）與非貨幣（大愛所帶來的滿足感）兩種。目前法律規定的「無償捐贈方式為之」，即是將捐官者所獲得的滿足限縮在非貨幣報償上。若社會大愛多到無償捐贈就足以滿足移植需求，那我們當然就不須面對「人體是否可被買賣」這個哲學難題，但從現實面來看，器官顯然是「極度供不應求」的，這樣的結果顯然也傷害到了急需器官移植者的生命權。
　再者，以法律力量限制器官捐贈必須在行善的基礎上進行，並不表示現實也是如此。舉例來說，據估計，二○○五年台灣本地進行了三百八十七例器官移植，但卻有約四百五十例是至中國換器官的個案：據傳價碼則是，換肝兩百萬新台幣、換腎一百萬新台幣。除了中國外，印度、泰國、菲律賓等國民所得較低的地方也提供器官移植的醫療旅遊。去年美國還曾逮捕一位仲介腎臟買賣（以及假的Gucci包）的猶太牧師！
　因此對市場管制，並無法消弭龐大的器官移植需求，此時黑市交易也會應運而生。若黑市運作良好，對買賣器官雙方未嘗不是一件好事。不過，由於黑市價格高且供給不穩定，因此利潤豐厚，不但助長了犯罪者的動機（例如偷取不知情者的器官），在黑市販賣器官的窮苦大眾，在被仲介欺騙（如藉故拖延付費或忽視潛在健康風險）後，也因此行為非法而求助無門。管制的結果，不但無法消弭「非法」器官移植，反而更容易讓「自願」與「非自願」的器官捐贈者（通常是窮人）受害，真是情何以堪！
　面對器官短缺，目前最常見的對策是所謂的「改變現狀設定」法（如西班牙），也就是將原先駕駛人可選擇是否在駕照上自動加註車禍身故願意捐贈器官的作法，改為發照時自動加註，但是駕駛人可以選擇不接受（opt out）。但只靠車禍死亡者的器官，仍然無法消除不斷攀升的等待以及死亡數字。

伊朗人不用等器官
　不過，當全世界都在為器官短缺而苦惱的同時，世界上卻有一個不需等待的國家－－伊朗。有趣的是，伊朗也是全世界唯一可合法對捐贈者進行金錢補償的國家！此處當然並非如想像般的「一手交錢，一手交肝腎」的景象：在伊朗，病人在無法等到自願捐贈者，親屬也無法捐贈的前提下，可向該國名為「洗腎與移植病人協會（ＤＡＴＰＡ）」的非營利組織申請，此時該協會就會從其名單中找尋合適的捐贈者，再交由醫院執行後續評估與移植動作，政府會付給捐官者一千兩百美元的報酬與一年的醫療保險，而接受移植的患者也須付出約兩千三百到四千五百美元給這位救命恩人，如果病患負擔不起這筆費用，慈善團體就會介入。一九八八年此一制度開始實施，到了一九九九年伊朗國內器官移植已無需等待！這個結果，是慈善與市場結合的最好例子。
　現在，新加坡正在考慮要付給腎臟捐贈者三萬六千美元的金錢補償。芝加哥大學教授貝克也估計，只要一顆腎臟價格可以達到一萬六千美元，美國腎臟短缺就能完全消除！
　我國有完善的健保制度及為數眾多的慈善團體，只要善加規劃，依伊朗經驗，應能讓器官捐贈更有效率。如果大家對直接金錢補償仍有疑慮，可以考慮先對活體捐贈者（身後捐贈者則可減免其指定親屬）給予一定期間的健保費減免。而被捐贈者所必須負擔的費用，則可以與其所得（所得愈高者，繳納愈多）與其之前不良健康習慣（以避免道德風險問題）成正比。由捐贈中心匿名配對，不但可避免日後捐贈與被捐贈者可能的困擾，也能對捐官者做更仔細的健康評估。
　如果社會對全面開放仍有疑慮，也可以選擇目前缺口最大，且成本效益最高（換腎加抗排斥藥物成本小於終身洗腎）的腎臟，作為先行試驗的選擇。除了貨幣報酬外，也可參照歐美經驗，將駕照自動加註捐贈（但民眾可選擇取消），且加註捐贈者日後需移植時排序可以提前。另外，也可以在配對上鼓勵交叉捐贈（兩家人相互捐贈給對方需要移植者）。 總之，只要能夠將適當的誘因結構導入原本以善意為主的捐贈行為，一定能讓此一市場運作更有效率，造福更多苦等不到器官的病患。　（作者為台大經濟系教授）