全民健保還能保你多久

突然之間，健保議題又成為朝野焦點：根據今年監察院調查，全民健保的藥價給付，有高達二六○億元的藥價差。
人民憤怒，行政院八月份核定「健保雙漲」（健保費率與部份負擔），引來二萬勞工遊行抗議。
健保不漲就要破產了嗎？「全民健保每年虧損達二百五十億到三百億元，」政黨輪替後才上任的前衛生署長李明亮，兩年前在台大醫院一百零五年週年慶的專題演講就已經警告。
而天文數字的藥價差被誰A走了？朝野交相指責：誰該負政治責任？健保背後有沒有黑手？

財務危機迫在眉睫

政壇煙硝的背後，被保險人、納稅大眾、病人的生命權議題，反而模糊了。
根據中央健保局統計，目前約有三十萬人因為未能按時繳納健保費而被扣卡。而且，繼偽鈔、偽信用卡後，陽明醫院今年八月底出現第一起偽造健保卡案。
因為失業率高，醫院也陸續發現，有的家庭因此共用一張健保卡。
八年前，台灣人驕傲地引進社會主義式的全民健保制度。然而八年後，慷慨的全民健保制度，卻可能破產。
「從民國八十五年到九十年，全民健康保險的每年保費收入成長率三．四四％，醫療支出卻以六．二五％比率成長，收支失衡嚴重，」中央健保局提出警告。
全民健保定位不清，國人把保險當福利使用，加速健保財務危機。
原先應該是保險制度的設計，但是針對醫療保障，「國民的需求無限，健保被當做政府德政，要回歸保險很不容易，」衛生署代署長涂醒哲表示。
全民健保制度確實從財務面開始，逐漸不穩。儘管台灣人民對全民健保「德政」的滿意度高達七成，而英國《經濟學人》甚至以全球醫療服務效率排名第二（僅次於瑞典）來肯定台灣的全民健保，但是行政院已經開始規劃第二代健保制度，以防止全民健保三年內繼續被當成全民的「免費午餐」，加速破產。
同一時間，醫療院所卻陷入前所未有的白熱化競爭。
如桃園縣大溪鎮僑愛新村的民眾，「每天有固定接駁巴士，載他們到台北天母的榮民總醫院就醫，」立委林惠官發現。
因為醫院「搶病人」搶得太兇，免費醫療巡迴車太過密集，客運公司的客源被奪，也發生了第一件客運公司控告醫院的個案。
另外大型醫院的營運績效在不景氣中一枝獨秀，獲利超過一成，公民營財團法人競相開大型醫院。
政府核准新設大型醫院後，醫院搶病人亂開藥，造成健保局沈重的財務負擔。例如，原本無醫學中心的嘉義、雲林地區，這幾年突然增加三大教學醫院：嘉義大林的慈濟醫院、嘉義太保的長庚醫院，還有雲林縣的台大醫院分院。

解開健保千千結

「會拚到非死即傷的程度，萬一所有醫院都生存下來，必定是醫院創造愈來愈多的需求，那麼死的就一定是健保局了，」第一任中央健保局總經理、慈濟醫院教授葉金川的預言，不幸言中。
全民健保從來沒有面對像這樣的內憂外患。健保的問題千頭萬緒，舉其影響層面重大者，不外如下：
．浮濫用藥，損害健康。
．制度引導醫療資源的浪費，形成健保局的財務壓力。
．制度引導醫院大吃小，擴大城鄉差距。
．扭曲醫師養成制度。
．收支失衡嚴重，良法美意的全民健保可能破產。
健保是另一個版本的「台灣第一」。整體而言，台灣醫療服務便宜又好，但醫院卻以「交叉補貼」提高藥價差，來貼補醫院的管銷費用。
從世界座標看，健保是台灣之光。「台灣政府去年醫療支出費用只佔GDP的五．七七％（一九九八年美國佔一二．九％．日本佔七．四％，見表一），人民就能享受及時的健保，全世界只有台灣和韓國有。十年內台灣就完成歐美花半世紀才達到的全民健保，而且韓國病人的部份負擔是五成，」中研院經濟所研究員謝啟瑞以扎實的數字分析。

速戰速決的看診文化

但是，台灣全民健保的「俗擱大碗」卻仍有三成的人民不滿意，原因是醫療品質太粗糙了。
一位中小企業負責人因為感冒去看病，但感覺很不舒服，因為三分鐘就被送出來。
「根據美國的研究，正確的判斷在第八分鐘才會診斷出來，」和信醫院藥劑科主任陳昭姿對院長黃達夫曾說過的話印象深刻。
另外，以佔據全民健保所有支付金額十分之一的長庚醫院為例，診療病人像工廠的作業線，連門診的中醫針灸科也可以在半天七小時內（從下午三點半到晚上十點半）看一百人。
針灸科名醫孫茂峰經常一個半天掛號超過百人，特別是他在星期二晚上的中醫針灸門診，病人最多，逼得他把夜間門診提早到下午三點半來看，才看得完。今年十一月，他看一位青壯年齡病人，忙得連把脈也不把，略問病人病情，三分鐘把病人軀體、腹部插滿針，針上加電流，加強針灸效果。而因為病人太多，護士來不及處理，地面上也散布一些套著塑膠套的針，沒有完全撿拾乾淨。
此外健保以量計算醫師酬勞，「醫院大量用企管專長的人，不賺錢的藥（藥價差少）就缺貨，」具台大神經外科醫師身份的立委高明見說。
目前，醫生培訓供需嚴重失調。例如，健保局對外科拔霉菌感染的灰指甲只給付一六八元，而內科看感冒可領一百五十元。拔指甲要一小時，但一小時可以看二十位感冒病人，導致新一代的醫生，逃避醫療過程費時費力、收入卻一樣的外科。
前衛生署長李明亮二年前就任第一天，簽署了前任署長詹啟賢準備好但還未決行的公文，使得藥價差正式合法。
藥價差引導整個醫院管理體制，扭曲了正常的醫病關係，正是全民健保最大的弊病。
全民健保重新定位，思考新方向，因此成為當務之急。
「我們對健保從來沒有共識，台灣受美國式自由市場經濟學影響的人還是比較多。在歐洲，他們說健保是為了社會的solidarity（團結），是建立在共識上，」健保局總經理張鴻仁說。
如何改革？現行健保體制牽涉到立場不同、經常利益衝突的醫界、藥界，而且政府是唯一的買家，支付制度又受限於只有一套的大鍋飯體制，牽一髮動全身。第二代健保改革是可以思考的方向。前衛生署掌李明亮辭職前，將二代健保規劃案送行政院，行政院由政務委員胡勝正擔任召集人，前健保局總經理賴美淑擔任副召集人，組織二代健保規劃委員會，賴美淑還親自飛往加拿大取經，了解加拿大如何挽救健保不要破產。
「光一個加拿大安大略省的健保累進虧損就達到十五億加幣（約合台幣三百億），加拿大十個省三個地方的社會主義式健保，你看要虧損多少？」和信醫院院長、二代健保品質委員會召集人黃達夫指出。
而民進黨立委沈富雄也正在召集七位專家，規劃另一套二代健保。他曾在八年前於國會大聲疾呼「全民健保是錯誤政策，將禍國殃民」。這次他修正了立場，由於怕主張社會福利人士攻擊他不同情弱勢，設計出「只保六十分」（生命安全）的基本保障門檻，六十分以上、八十五分以下的，例如中醫、牙科等，傾向由民意達成共識支付，八十五分以上的，就完全自由市場化，健保不補助。「這就是第三條路，」沈富雄說。「全世界都在探討一個『最適的病人部份負擔比率』，可以同時滿足（對人民的）風險保護，兼顧到避免社會福利的浪費，目前美國五大主流研究，其中有四個研究的結論，公認部份負擔比率以二五％到二七％之間最適宜，」十六年來專研醫療經濟學的中央研究院研究員謝啟瑞指出。
前健保局總經理葉金川也主張，現行病人部份負擔達三成，「沒有再往上調的空間了，」葉金川說。
歸根究柢，「健保改革還是要以病人的權益為最優先，」和信醫院院長黃達夫強調，台灣的醫藥界太容易妥協，談改革也沒有把病人權益放在首位，而面對正確的改革方向，又沒有擇善固執，健保改革因此很難。
人民迫切希望，這不要又流為一場重新定義、定位全民健保的政治戰爭。