傳染病挑戰二十一世紀

　初夏的南台灣已是火爐般地酷熱，距離高雄港不遠的鎮昌國小訓導主任林宏偉也格外緊張。他必須主導全校兩千多名學生的健康保衛戰：對抗SARS、腸病毒和登革熱等台灣三大新興傳染病，「壓力很重，」他說。這段時間，林宏偉常向擔任護理長的二姐請教公衛知識。
　雖然今年至今登革熱算是平靜，老師們依舊不敢掉以輕心，每天帶著學生打掃，所有「靜止的水」都不能放過。因為去年的經驗太可怖了，高雄經歷一場光復後最大規模的登革熱大流行，總計近五千人感染登革熱，二十一人死亡。當時即使盛暑，居民仍是身穿長袖、長褲防蚊。
　現在又多了口罩。由於SARS疫情開始蔓延至南台灣，五月下旬開始，鎮昌國小所有教師一律戴口罩上課，而悶熱的教室也早有六、七成的學童自行戴著口罩上課。而且，四到六月正是腸病毒旺季，民國八十七年首度在台灣出現出現的七一型腸病毒曾造成七十八個幼兒死亡，是學齡兒童的大敵。不久前鎮昌國小才有一名學生得病，整間教室迅速以漂白水消毒。平時洗手台也擺滿藥皂，要求同學隨時洗手。
　幾年下來，與傳染病抗戰，已經是鎮昌國小的日常生活一部份，「我們都已經習慣了，」林宏偉說。
　而必須學習與傳染病共存的人，不只是鎮昌國小師生而已。除了目前引起全島恐慌的SARS外，登革熱等其他傳染病也已經向全台擴散，不再是南部人的專利。
　成功大學環境醫學所所長蘇慧貞分析，在民國七十七、七十八年曾發生首波登革熱大流行，「那一次嘉義以北幾乎沒有案例，現在來看不是這樣，」她說。隨著溫室效應的影響，北部氣溫逐步上升，近幾年，登革熱逐步向北移動，去年台北縣便出現二十多個病例。
　隨著「夏登革熱、冬SARS」的全年傳染病時代來臨，台灣好似又回到百年前的歷史地位︱︱「瘴癘之地」。當年的台灣與其他東南亞地區一般傳染病盛行，不但讓住民生死無常，外來客也吃盡苦頭。一八九五年牡丹社事件，日軍征台，「熱病」便扮起抗日英雄的角色。日軍自初夏的五月沿四重溪登陸後，在與原住民戰鬥中傷亡人數僅有六七九人，卻有四千六百人病死，五千多人在台灣就醫，二萬兩千人送回日本本土醫療。「此役……之教訓，促使日本殖民政府決定在台灣優先採取衛生措施，」中研院院士劉翠溶在「台灣歷史上的疾病與死亡」一文寫著。
　今日的台灣衛生條件已突飛猛進。國人平均壽命從民國四十三年的六十出頭，大幅提升到現在的七十五歲。從數字上看來，醫療水準也達到先進水平，病床數高於美、英，平均醫生數也與日、英相近。

埃及斑蚊取代瘧蚊

　諷刺的是，在這些先進的指標下，為什麼傳染病還會在近幾年大反撲？主要是台灣在快速走向「都市化」與「全球化」的過程中，缺乏有效預防管理與通報、防堵傳染病的機制，才會讓情勢愈演愈烈。
　一百三十年前，熱帶病先驅英國醫師萬巴德在高雄（當時叫打狗）首度發現瘧疾病因。事隔百年，當年萬巴德看到鬱鬱蒼蒼的熱帶叢林已經被高聳的高樓大廈取代，其中最醒目的是高雄港邊的台灣第一高樓，樓高八十五層的東帝士大樓。這裡恰成高雄市的界線。北邊的現代化商業區有著寬敞整齊的棋盤式街道。但向南望去，前鎮區的景象截然不同，街巷彎曲窄小，高矮不一的鐵皮屋頂和大片老舊荒廢的工業區夾在一起，居民多是三十多年前隨著加工出口區設立而湧入的新移民。在產業西移前，「下班時間，幾千輛機車同時衝出來，很壯觀，」林宏偉印象深刻。
　環境和人口的改變，是新病原出現的重要因素。「只要一大群人的生活方式有了重大改變，例如人口密度、謀生方式、居民結構等，我們與病原體、它的棲地、它的病媒的關係就會起變化，」哈佛大學生物系教授萊明斯寫著。
　埃及斑蚊因此成為新的優勢蚊種。牠完全適合都市環境，瘧蚊只在夜晚出沒，斑蚊日夜無休；瘧蚊怕空氣污染，斑蚊不怕，而且只要一灘靜水就可繁殖，因此廢輪胎、花盆、水桶都是斑蚊繁殖處。最糟的是，埃及斑蚊正是登革熱的病媒蚊。
　於是，前鎮在兩年前成為登革熱的發源地。一位當地衛生所的護士看著地圖，手指著鎮昌國小周遭幾個里，「這裡有一百九十多個患者，前年就是從這裡開始，」然後一路蔓延到小港、鳳山，然後整個南部。
　「都市化」為著傳染病的擴展準備好成堆柴薪，一旦「全球化」的往來旅客帶入病原，燎原烈火便可瞬間燃起。獸醫界流行一個笑話：如果你是隻狗，要坐飛機出國，出國前要打上預防針、要開健康證明，到了當地還可能被隔離檢疫二十一天。如果你是個人，唯一可以阻擋你的只有那道X光掃描柵門。
　這是世界各國為了方便快速人貨往來，所做的妥協。「七四七到處飛來飛去，要靠隔離，是沒有辦法，全球化的趨勢擋不住，」長期站在檢疫第一線的疾病管制局檢疫防疫組組長林頂說。
　病毒早就一再闖關而入。今年從香港、大陸傳到台灣的SARS是一例。而且，根據衛生署疾病管制局統計，今年前三個月就有十三個境外移入的登革熱病例，全都到過登革熱的主要疫區──東南亞。

預防重於治療的大倒退

　而五年前造成醫界一陣慌亂的七一型腸病毒，不少人懷疑來自馬來西亞。因為在台爆發的前一年，馬來西亞也因同一型病毒死了多名孩童。
　比起SARS，七一型腸病毒的死亡率其實更高，民國八十七年間四○五個通報重症案例，就出現七十八名死亡，將近二○％的死亡率。「其實腸病毒死的人更多，都在暗地裡哭泣，」成大醫學院小兒神經科教授黃朝慶說。
　現代社會要採取嚴密的入境檢疫已不大可能，林頂認為，補救的方法是嚴密監控。「只要有效抓出來、控制住就可以，」他強調，現代防疫的重點在於「監測、通報、封鎖」。但問題是現有台灣的監測體系漏洞百出。最明顯的例子是民國八十八年首度列入法定傳染病的流行性感冒，每年僅通報數十件，九十年僅通報二十九件，高雄市一件都沒有。
　原因是，台灣在七○年代戰勝霍亂、小兒麻痺等傳染病後，出現令公衛學者扼腕的大倒退。衛生政策方向從「預防重於治療」，轉為　「治療重於預防」。醫院逐漸大型化、醫療商品化。
　公衛人力、經費逐漸不足，二○○一年全國投入醫療保健的五千多億，僅有三％用在預防性公衛。二十年間，公衛人力也僅增加五千人。成大公衛所所長陳美霞也感嘆，近幾年念公衛的學生出去都很難找到工作。
　很少人知道，台灣民間最普遍的王爺信仰，拜的竟是瘟神。而南部著名的燒王船儀式，其實是象徵性地希望瘟疫隨船而去。

王爺的慈悲

　走進南台灣第一大廟南鯤身代天府。這座創立將近四百年的王爺廟供奉的五位王爺，造型最搶眼的是黑臉刺蝟鬍、雙眼圓突的三千歲池王爺。傳說他是隋唐間人，為了解救世人，犧牲自己將瘟神準備來毒害百姓的瘟藥服下。現在池王爺幾乎無所不在，祭奉他的廟宇，佔到全台千座王爺廟的一半以上。
　傳說常能反映人類內心深處的恐懼，池王爺故事中，瘟神的毒藥原本是要放到市鎮的井裡，才能一舉殲滅周遭百姓。這象徵都市化帶來的「集中化」，時空改到現代大都會，水、食物、排泄物都集中供給、處理，卻也在疾病出現時增加傳染的風險。
　最著名的是利用大樓空調傳播的退伍軍人症。源自美國數百名退伍軍人在一處旅館聚會時，一種新型病菌透過旅館的中央空調散播，共造成三十四人死亡。自從民國八十八年，退伍軍人症納入疾病通報後，台灣每年都出現數十個病例。
　由於人們擔心被病原聚而殲之，在這次SARS危機，幾個高危險區都出現戲劇性的畫面。在攝影機的包圍下，衛生下水道大隊工作人員吃力撬起厚重的下水道蓋，扛起塑膠桶把高濃度的漂白水倒入裡頭，裡頭響起嗤嗤水聲，向著黃色警戒線圍著的SARS大毒窟和平醫院流去。
說穿了其實是亡羊補牢，「就是怕像去年那樣漏出來，」衛生下水道工程處隊長江黎明解釋。去年水荒叫急時，台灣公共建設品質的嚴重缺陷，才一舉揭露出來。由於大台北地區自來水管減壓供水，導致污水管線漏出的水滲入，一舉造成數百名廣及萬華、三重、板橋、淡水等地居民上吐下瀉，經追查才發現是痢疾桿菌的感染。若換成是今日的SARS，將是場大浩劫。
　根據台北市工務局民國九十年間抽查約一○％、共一萬五千多公尺的污水管線，發現一○五四處有異常現象，其中滲漏處達一六七處。自來水公司的管線也一樣問題重重，不但每年漏掉四二％的水資源，在水荒時飽受批評。更糟的是，當自來水管線與同樣老舊易漏的污水下水道擺在周遭時，就變成病毒流竄的溫床。
　台北市的污水下水道普及率為六一％，沒接上管線的社區其實風險更高。因為這些都是最老舊的社區。世界唯一一例SARS社區感染的香港淘大花園社區，便是因為老舊的住宅大樓內部污水管線滲漏污染，才造成上百人感染。這時，也凸顯出台灣的都市內，還有許多社區已經老舊擁擠到了一個臨界點，但更新的速度太慢。
　去年傳出飲用水污染的萬華忠恕社區，便屬於民國六十年初的「十大建設」時代，台北市用來安置一萬多戶拆遷戶的二十三處整頓住宅之一，而這只是台北窳陋土地的冰山一角。台北共有二五七公頃的土地被列為都市更新區，主要以萬華、大同區為主。
　依照歷史經驗，大都市最破敗的地方，往往就是傳染病肆虐的起點。因為那裡人口出入複雜、環境擁擠、衛生不良，集合了所有傳染病蔓延的必要條件。
　「其實我真的很不願意以疾病來當成都市更新的理由，」前環保署長、都市更新基金會董事長張隆盛沈重地說。儘管他長期大聲呼籲政府應主導都市更新，卻也了解其中隱含的道德衝突。
　一九二四年，洛杉磯的貧民區發生黑死病大流行後，政府迅速以公共衛生為由，把整個區域拆掉改建，但被強制遷走的居民卻沒得到任何補償與安置，成為都市更新史上一大醜聞。
　但若保持原狀，這些區域卻會在未來一波波疾病的新攻擊裡，成為最弱的一環。「這說來有點無奈，我國文化長期對基礎建設就是漠視，」蘇慧貞說。她是環保署顧問團隊的一員，參與萬華疑似社區感染的危機處理，才見識到台灣基礎建設不足的一面。

瘟疫就是天命

　而現在台灣的都市化仍在持續中。近幾年台北縣、桃園縣、新竹縣市的人口移入速度都在增快中。學者觀察，台北、桃園、新竹已隱隱結為一體，與台中、高雄等三大都會區正日益擴大。
　SARS、登革熱、腸病毒接踵而來，正代表著台灣社會的硬體、軟體的建設已出現危機。回顧歷史，一場大瘟疫是用來檢測這個社會健康與否的指標，當學者分析第六世紀羅馬帝國的大瘟疫時，「瘟疫之前就進過歐洲多次，為何這次能造成大流行？是因為……這時控制老鼠（瘟疫的病原）滋生的社會體系已經崩解，」哈佛大學生物系教授萊明斯寫著。也因此，瘟疫總是伴隨著戰亂，以及改朝換代。
　「人類站在生存的轉捩點上，」全球著名環境專家，看守世界創辦人雷斯布朗在接受《天下雜誌》專訪時，面對全球的生態環境危機，仍不全然悲觀，因為他在近年來發生在全球許多民間團體、企業和政府的改變行動中看到了希望，「人類的轉變能量，要不斷累積，累積到一個關卡，就會產生典範的轉移，」他說。
　而災難，或是危機，也可以是加速台灣人典範轉移的契機。「SARS就好像一面鏡子，照出了我們的社會問題，」行政院政務委員葉俊榮指出，未來我們要用一個全然不同的角度來看世界、設定政策的優先順序。
　正如世界衛生組織（WHO）祕書長布倫特蘭女士（Gro Harlem Brundtland）指出，環境影響人類健康和長期發展非常大，「有健康的環境，才有健康的人。」
　台灣，是我們唯一的家，在危機中找到生機，重建未來健康家園，是下一階段台灣最重要的工作。