健保民營化是萬靈丹？

　全民健保運作三年多，今年將首度出現紅字（表一）。財務危機已經使健保成了政府手中的燙手山芋。
　根據中央健康保險局預估，今年醫療支出成長率達九．一％。面對一年超過兩千五百億的健保支出，健保局總經理賴美淑表示：「今年勢必要動用安全準備金。」
　六月初，李登輝總統針對健保醫療浪費情形，指示中央健保局考慮退還或減少全年沒看病的國民的保費，以獎勵沒有使用健保資源的民眾。
　有些人批評，這種做法將使健保失去社會保險的意義。台大醫院外科主任張金堅認為，政府應思考如何做好衛生教育，檢討為何小病往大醫院擠，如何做好轉診，做好醫療品質的管理，而不是給不看病的人獎金。
　根據中央健康保險局的統計，全民健保實施以來，國人年平均就診次數已經超過十四次，鄰近的韓國是七次，只有台灣的一半。
　一卡在手，行遍天下。全民健保實施以來，大大提高了台灣民眾就醫的方便性。超過九六％的納保率，更造福了許多重症病人。整型外科醫師林靜芸說︰「過去救活一個燙傷病人，這一個家庭也垮了。還有許多患尿毒症的病人，洗不起腎，健保確實有它的貢獻。」
　健保為台灣民眾撐起醫療的安全網，但是一些民眾「逛」醫院的習慣，卻造成醫療資源浪費。新港文教基金會董事長陳錦煌醫師說：「台灣很多病人，早上去這家看，覺得沒效，下午又去另一家，上醫院像shopping。」
　而健保「論量計酬」的給付制度，使醫師有多做多賺的誘因，更使健保財政赤字積重難返。陽明大學衛生福利研究所副教授李玉春說︰「論量計酬制，是罪惡的根源。」
　在這場財務危機中，台大醫院院長戴東原說出健保局的兩難︰「一邊是民眾要求更多服務，一邊是醫療院所要求提高給付。」

民營化是萬靈丹？

　今年上半年，衛生署積極在立法院進行新版的全民健保法的遊說工作。新制準備打破現有「單一保險人」（民眾只能透過中央健保局加保）的局面，引進「市場競爭機制」，透過多個保險人彼此競爭，提高健保經營效率，挽救健保財務危機。
　根據中央健保局的民意調查，目前民眾對全民健保的滿意度超過七成，在這種情況仍推出制度性的改革，相信「市場機能」的衛生署署長詹啟賢強調︰「這是前瞻性的立法，多元化，大家會想很多辦法節省，讓這個制度免於破產。」
　然而，衛生署提出的版本卻引起許多民間團體的疑慮。包括一些大學教授、婦女團體、勞工團體與基層醫師，組成「搶救全民健保聯盟」，他們擔心健保民營化後，醫療過度商品化。老殘、偏遠地區等醫療風險高的民眾被保險機構排擠，健保資源為大財團壟斷，危及民眾就醫的公平性與方便性。
　聯盟召集人，台大社會系教授林萬億表示，他們希望衛生署先積極進行現制的改革，而不是又搬出另一套健保組織架構。林萬億強調︰「衛生署應以人民健康為最終目的，而不是以民營化為目的。」
　對於這些疑慮，衛生署署長詹啟賢強調，新制度的設計不會導致財團壟斷，損及民眾就醫權利。詹啟賢說明，未來健保民營化，保險人仍是非營利機構，如果保險人經營績效好，政府給的行政費用就多，「保險人不能從醫療費用中得利，保險人沒有暴利可圖，」他信心十足地強調。
　然而，研究醫療社會學的台大社會系助理教授林國明分析，多個保險人勢必提高行政成本，衛生署所設計的體系仍缺乏成本控制的誘因。他預期，只要醫療費用一上漲，人民隨時可能面臨調高費率的局面。
　前任健保局總經理，慈濟醫學院副教授葉金川也對健保民營化的方向有許多疑慮。他認為，新制「假設」多元化可以增加效率、減少浪費；但是，「你能用數字證明，在新制、費率不增加的情況下，總體醫療費用的節省，會多於將來高出的行政費支出嗎？」他問。
　葉金川表示，全民健保目前主要的問題，一是保費費率沒調高，入不敷出。另一個問題是，支付標準不平衡，造成醫療品質不好。「現制沒那麼壞，不要因為看到幾個問題，而改出更多問題，市場不是萬靈丹，」葉金川強調。
　林萬億也擔心，民營化後人民失去監督的著力點。他說︰「現在我們有意見還可以去向政府抗議，但是將來你能去保險人前面抗議嗎？」
　然而，衛生署想擺脫的，正是目前健保公辦公營，各方利益擺不平的局勢。立法委員沈富雄分析，民意代表基於選票考量，不願意調高健保費率，因為提高保費會得罪選民。而醫師團體也會因各自的利益，向健保局施壓，支持民營化的沈富雄說︰「健保局應該金盆洗手，讓醫生自己互相去吵，目前的制度，有一個取之不盡、用之不竭的爸爸（指政府）。」
　有人擔心衛生署的多元保險制，會導致醫療過度商品化，但是也有人認為，衛生署的方案民營化得不徹底。醫院協會理事長、新光醫院顧問張錦文就認為衛生署的方案限制太多，他說：「財團法人賺錢你不能拿回去，虧錢自己負擔，誰會出來做？誰會那麼傻？」他批評改制方案是「換湯不換藥」。
　長庚醫院管理中心主任莊逸洲也表示，以目前這種新設計，長庚也不要做。他進一步預期，台灣三年內沒有人願意出來做保險人，「健保局的四百多億安全準備金沒用完前，沒有人願意出來做，」他說。

健保的鋼索

　事實上，目前世界各國都在進行健保的改革工作，沒有一個國家對自己的制度感到滿意。同樣的財務困境也發生在其他國家。而以私營保險機構為主的美國，行政及保險費用高，醫療費用支出高居世界之冠（表二）。
　英國伯明罕大學教授 Chris Ham主編的《健保改革︰學習國際經驗》一書指出，大部份OECD國家都面臨醫療支出日益高漲的困局。八○年代後期，許多國家嘗試導入類似市場的機制，但是各國改革方式不同，對於導入市場機制的利弊也還沒有定論。
　六月受邀到台灣訪問，荷蘭鹿特丹伊拉斯漢斯大學醫療保險及管理系教授 Van de Ven指出，九○年代才開始改革的荷蘭，也嘗試引進部份美國保險制度的競爭機制，但原則是不能讓保險機構太商業化。他指出，美國私人保險制度下，高達一六％的人無法納保，社會缺乏安全網。同時，美國保險機構太商業化，等於利用社會保險中飽私囊。
　根據《美國新聞與世界報導》的一項調查：六六％的美國人認為醫療品質惡化，六分之一的人曾經不能及時獲得約診治療，甚至有四分之一的美國民眾表示，醫療帳單太複雜，自己不會算。
　在公民營的光譜中，英國的國民保健服務，以國家財政負擔全民醫療支出，達到全民就醫的公平性。正在英國蘭開斯特大學攻讀博士的江斐琪指出，英國採家醫制，全民、甚至外國留學生，都必須登記一位家庭醫師。小病由醫師開處方籤，自己去藥局買藥，但是重病完全由國家給付。「所有人一視同仁，不會有被歧視的感覺，」她說。
　雖然醫療費用控制得較好，但英國也有財務危機。而英國經驗最人詬病的是，「民眾有較長的就醫等候期（waiting list），開刀、做重大檢查可能需要排隊，」健保局醫務管理處科長龐一鳴指出。

在現制進行改革

　事實上，當台灣在學習他國經驗的同時，也有許多國家到台灣取經。
　三年多前，台灣整合公農勞保，就是一個從多元走向單一的過程。台大醫療機構管理研究所副教授楊銘欽說︰「很多國家來參觀我們的制度很羨慕，因為他們想由多元走向整合。」至於健保是不是該民營化，他不以為然地說︰「我們在找一個完美的鑽石，別人反過說，我們就是一個很好的鑽石。我們有瑕疵就再琢磨，不必全部打掉。」
　事實上，一些支持現制改革人也指出，健保的當務之急是改革給付制度，健全醫療費用的協商機制。陽明大學衛生福利研究所副教授李玉春主張，導致醫療費用氾濫的「論量計酬」制，應往「總額預算」的方向改革。
　總額預算制就是，考量物價指數等因素，加上保險人與醫療提供者的協商，訂出每年醫療費用支出總額。李玉春分析，在總額的大餅下，醫師不需要以「量」取勝，因為，量做愈多，意謂著每一次醫療服務的單價愈低。

牙醫師挑戰總額預算制

　七月一日，牙醫將率先實施「總額預算」。當民國八十五年「牙醫總額支付制度」草案出爐時，曾引起牙醫界軒然大波，「費用設上限，任何團體或行業都不會歡迎，」牙醫師公會全國聯合會理事長陳時中說。
　但是經過無數協商，最後全國七千六百多位牙醫師和健保局達成協定，接受健保局以去年一年牙醫醫療費用總額的八％成長率，作為今年牙醫支付總額。至於各項支付分配方式，由牙醫界自行協商。
　陳時中指出，牙醫界決定做總額預算，並不是健保局給的總額很高，而是不願在健保局主控給付標準下，失去專業自主權。
　開了無數協商會議的陳時中表示，在現有給付制度下，許多醫師認為健保支付不合理，部份醫師或許會以量制價。比如一件一次可以完成的療程，就有人重複做，形成浪費。「這對於有心好好做的牙醫變成一種傷害，」他說。
　因此，牙醫界決定以專業團體間的彼此約束，擬定品質管制與給付標準，「就算沒賺到錢，也賺到尊嚴，」陳時中強調。
　台大醫療機構管理研究所副教授楊銘欽分析，牙醫可以做總額預算是因為牙醫師團結，技術也比較單純。相形之下，西醫科別複雜，還有醫院與診所對抗的問題，要實施並不容易。
　關於給付制度如何改，出現各種看法。長庚醫院管理中心主任莊逸洲認為，「論人計酬」，可以導向健康維護。「你的被保險人愈健康，用掉的醫療費用愈少，你賺愈多，」他說。
　和信醫院院長黃達夫則強調，當前最重要的問題，不是要不要民營化。他認為，將「論量計酬」改為「論病例計酬」，每種病例訂出合理的療程導引與支付標準，可以導正目前的許多問題，「不應該看傷風感冒和看癌症、心臟的醫師診察費都一樣，」他說。
　黃達夫進一步說明，依年齡結構、各類疾病的發生機率等因素，可以訂出醫療給付的優先順序。他以美國為例指出︰「這不是做不到的事情。」
　當世界各國都在檢視自己的健保制度時，台灣也必須加緊改革的腳步，只是，究竟健保要進行組織架構的大翻修，還是進行內在革命，值得深思。