醫術變算術

　星期六上午，長庚醫院耳鼻喉科門診，掛號超過兩百人。候診室外的座位坐滿人，有點吵雜，問診室內也擠著等待看病的人。
　人群中，教授級醫生受歡迎的程度，像是昔日的名醫到鄉下出巡問診。不同的是，現代名醫沒有時間親切問診，教授有效率地問診，病人也不斷快速遞補上來，每人看診時間大概只有一、兩分鐘。

大醫院「衝」門診量

　根據中央健保局的統計，全民健保的醫療費用中，門診佔總體醫療支出的六九％，住院反而僅佔三一％。研究醫療社會學的台大社會系助理教授林國明分析：健保之後，住院服務量降低、門診量升高，是因為健保對重症、複雜病例的給付太低，「等於變相鼓勵醫院擴充門診，增加收入，」林國明說。
　門診已經成為大醫院利潤的主要來源。各大醫院紛紛加入擴充門診量的爭奪戰，大醫院開出早安門診、午安門診、夜間門診、假日門診。醫院協會理事長、新光醫院顧問張錦文，以醫院的成本分析指出，大醫院住院投資佔成本九○％，門診成本一○％，但健保後，醫院收入是住院、門診各佔五○％。「所以每個醫院要擴大門診，不這樣，大醫院都要關門，」張錦文強調。
　不過大醫院是愈開愈多。一些了解內情的人指出，財團法人醫院雖屬非營利機構，卻有醫院大賺健保的錢。一位台大教授私下表示，某大醫院內部就流行一句話：「早知道醫院這麼好賺，就早點開。」
　許多醫生也指出，健保延用勞保時代「論量計酬」的支付制度，使醫生有「多做多賺」的誘因。
　事實上，繼長庚醫院實施醫師「績效獎金」制度，許多中大型醫院紛紛起而效法，新光醫院甚至採無底薪制。對醫生而言，做愈多、績效愈好，也就賺愈多。
　台大醫學院內科教授張天鈞不以為然地說︰「所謂管理效率就是把你分成神經一科、神經二科，讓你去競爭，變成在比我幾分鐘內賺多少錢，這是經濟學。」一位醫生更誇張地說︰「醫術已經變成算術。」
　民眾上大醫院看小病的情形愈演愈烈，大醫院和開業醫爭食健保門診支付的局面也日益激烈。基層醫療協會理事長石賢彥質問︰「醫學中心有研究與教學的任務，現在大家忙著看門診，怎麼研究、教學？而且忙著看門診，對住院病人的照顧就會不足。」
　而一些容易衝門診量的科別，如耳鼻喉科、眼科，也出現醫院主治醫師出走，乾脆去開業。一位家住桃園縣龜山鄉的記者發現，他家附近已經變成「醫師街」。短短一條街，就有十幾個離開大醫院出來開業的醫師。沈富雄強調，這種情形，絕非病人之福：「最好的骨科醫師去外面做復健科，治鼻咽癌的醫師跑出去開小兒科，大病誰來看？」
　面對日益扭曲的醫療生態，沈富雄戲謔地說：「大醫師離開大醫院下海，醫界都跑去當公主！」

門診草率，惡化醫療品質

　事實上，「衝」門診最可怕的惡果之一，就是看病草率。門診診斷草率，可能造成病人病情延誤。民眾失去健康，整個社會也將因此付出更大的代價。和信治癌中心醫院院長黃達夫憂心地說︰「量增加，醫生沒時間詳細問診，所以就頭痛醫頭、腳痛醫腳。」
　黃達夫說明，醫師變成只看「症狀」，咳嗽止咳、頭痛止痛、肚子痛就吃止肚子痛的藥，醫生沒問為什麼造成這些症狀。但病人的病情可能根本不需要吃藥，也可能很嚴重。他說：「病情延誤可能使癌症從初期變成末期，癌症末期的醫療費用是初期的六．七倍，變成國家醫療資源的浪費。」

該做的不做，不該做的卻做了

　醫師做多可以賺多的另一個結果是，誘導「過度醫療化」。一些不該或不必做的醫療行為，竟然發生了。
　五月二十八日「國際婦女健康行動日」當天，台北市女性權益促進會等婦女團體舉辦第一屆「台灣婦女健康高峰會議」。會中婦女團體要求政府儘速改善婦女遭「過度醫療化」的情形，像醫師濫用雌性激素，或對婦女進行不必要的手術，如剖婦生產及子宮肌瘤切除。
　婦產科醫學會監事、婦產專科醫師馬大勳指出，台灣剖腹生產的比例高達三○％，確實明顯偏高。相較之下，美國二三％，北歐國家只有一二％。
　馬大勳也分析，大多數子宮肌瘤是良性的，除非肌瘤快速長大、經常大量出血等情形，才必須開刀拿掉子宮。馬大勳不諱言地說，台灣確實進行了一些不必要的子宮肌瘤切除手術。
　對醫生而言，子宮肌瘤切除術，是一項可計算績效與醫療給付的行為，但對被切除子宮的婦女，卻可能帶來身心傷害。
　不當醫療默默地發生，絕大多數對療程一無所知的病人，只能任醫師宰割。一位不願具名的醫院院長舉例，一位老先生十二指腸穿孔，這種情形只要縫起來就好，但是醫師卻把病人的胃切除。胃切了，不能吃東西，做靜脈營養注射，就要上萬塊。「洞縫起來一千多塊，胃切下，給付一萬多元，這個年輕醫師是無知，還是為績效？」他質問。
　健保給付可能誘發不當的醫療行為，也可能造成檢查浮濫，嚴重浪費醫療資源。陽明大學衛生福利研究所副教授李玉春指出，有些醫師會對病人做不必要的檢查，例如，台灣電腦斷層掃描的使用率竟是美國的四倍。
　甚至在中南部也出現一些地區醫院，開車出去招攬老人到醫院做健康檢查或復健。嘉義基督教醫院院長翁瑞亨舉例，有些復健科直接到老人病院載老人做復健。一位新港的計程車司機行經一家醫院時指出，這家醫院常開出專車到雲林、嘉義一帶的村莊，專車停在雜貨店前面，以擴音器廣播，招攬老人家到醫院做健康檢查。翁瑞亨感嘆︰「大家拚命看，拚命使用。」
　但另一方面，也有病人因為生了健保給付差的病，竟得不到適當的醫療照顧。整型外科醫師林靜芸舉例，許多病人不明白，為什麼他長一個粉瘤，跑了十幾家醫院，沒有人要幫他開刀，因為同樣一個粉瘤，長在額頭和長在耳朵旁邊的，前者手術只要五分鐘，後者可能要四小時，但是，健保給付竟同樣是八百元，「當然沒有人要幫他做，」林靜芸說出問題的癥結。

醫師濫用藥、病人亂吃藥

　「用藥浮濫」則是當前醫術變質的另一個扭曲現象。正當腸病毒肆虐，一位醫師投書到報紙指出，這波腸病毒可能導因於醫師平日濫用類固醇，造成民眾身體抵抗力愈來愈差。
　台灣民眾上一趟醫院、診所，常抱回一大堆藥。其中，卻有很多是不必要的「味素藥仔」。一位醫學院院長舉例，有一次，他的親戚帶著從診所拿的藥來找他，因為他吃了藥還是不舒服。那包藥一打開，裡面十來顆花花綠綠的藥，但其實，他只需吃一顆降血壓藥。
　根據健保局統計，台灣一年超過六百億的藥費支出，約佔醫療費用總額的四分之一。
　多開藥也可以多賺錢。醫院及開業醫從藥廠進藥的價格與向健保局申報之藥費間的差價，形成龐大的「價差黑空」。衛生署技監、前藥政處處長蕭美玲致力推動「醫藥分業」，就是希望醫師處方箋透明化，民眾不但可以知道自己用什麼藥，也可以降低藥價黑洞。

醫療生態扭曲，外科醫師斷層

　醫師用藥浮濫，台灣民眾也必須負責。新港文教基金會董事長、小兒科醫師陳錦煌說：「很多民眾以為看病一定要打針吃藥，而且要拿很多藥。」
　全民健保實施，加速外科系醫師流失，已經是台灣社會的另一個危機。一些容易衝門診量、特有「錢途」的科別，在醫學生選科時，愈來愈受青睞。醫療生態丕變，外科、婦產科，普遍出現招不到住院醫師的危機。國泰醫院院長陳楷模指出，國泰醫院今年需要八、九名外科住院醫師，只招到兩名，許多省立醫院甚至招不到半個。
　根據外科醫學會對地區教學醫院以上的外科部主任進行調查，六九％的外科部主任表示，外科住院醫師非常不足，二二％表示不足。顯示高達九一％的醫院有外科住院醫師不足的情形。這份調查同時分析，外科住院醫師招募不足的主要原因是，「工作量較其他科別重」、「健保支付標準不佳」、「執業困難」。
　相形之下，耳鼻喉科、復健科、皮膚科、眼科，這些可以快速看門診，養成過程較短，又不必辛苦值班的科別，已成為醫學生最熱門的選擇。
　輔卸任的醫師公會全國聯合會理事長吳坤光比較︰「耳鼻喉科醫生，一天可以看一、兩百個門診，婦產科平均一天看三十幾個。開業醫收入的多寡，會影響學生選科的意願。」
　根據醫師公會全國聯合會的統計，全民健保實施後，耳鼻喉科基層診所多出一百多家。復健科更是倍速成長，從八家變成六十六家；同時間，外科卻關掉十四家（表一）。而健保局的資料也顯示，基層診所每月申報的醫療費用中，復健科高居第一位，外科、婦產科幾乎敬陪末座（表二）。
　一位台大外科住院醫師，最近決定轉到長庚醫院復健科。台大心臟外科教授林芳郁感嘆︰「他的父母說做復健比較有前途。」眼見學生流失，林芳郁不平地說︰「復健科可以一次八個病人在那邊拉機器，我外科醫師不可能一次開八個刀。」

到國外動手術？

　外科醫師招募不足，不僅意謂將來台灣病人可能要排隊等外科醫師開刀，也顯示，外科技術傳承將出現嚴重的斷層。
　國泰醫院院長陳楷模憂心地表示，外科住院醫師的訓練制度已經垮掉。過去外科醫師必須經過至少四年的住院醫師訓練，透過年年嚴格的淘汰篩選，訓練出最好的醫師。
　但是，「現在有人要來做我們的住院醫師，我們就很高興了，好像在伺候阿公，還怎麼篩選？」陳楷模擔心︰「這個傳統斷了，將來這些住院醫師自己都欠訓練，怎麼訓練別人？以後大家動手術要買機票到國外去。」
　事實上，過去只有一流醫學生才擠得進去的外科，醫師們已經開始感嘆「風水輪流轉」。
　外科醫學會對外科醫師進行的調查也發現，高達四九％的外科醫師有轉行的念頭。外科醫師想轉行，主要原因包括健保給付不合理、怕醫療糾紛、壓力大、過於勞累。
　台大醫院外科主任張金堅說明外科住院醫師的生活︰每天早出晚歸，三天兩頭要值班，還要站刀、跟刀、甚至主刀。一個刀開下來，可能一站六、七個小時，甚至有時候要坐飛機、開快車去把捐贈的器官拿回來。他為外科醫生下一個註腳︰「就是很有挑戰性、使命感和任務感。」
　而就是在漫長的站刀、跟刀過程，外科住院醫師才累積外科手術的知識、技術與經驗。
　然而，現在許多主治醫師的左右手，不再是未來的外科醫師，而是醫院的資深護士。
　由於招不到住院醫師，愈來愈多醫院晉用資深護士做助理醫師。陳楷模指出，長庚醫院率先用助理醫師，接下來是奇美醫院，現在各醫院都已經出現這種情形，其中又以外科和麻醉科助理醫師最多。台大內科教授張天鈞警告︰「再拖下去，外科沒有人，以後台灣要找外勞來開刀。」

醫病關係逐漸變質？

　醫病關係逐漸變質，醫學倫理正在式微。和信治癌中心醫院院長黃達夫舉例，在一次他到某醫學院對醫學生進行的演講中，他告訴學生，好醫師應該做到對病人詳細問診、詳細檢查等步驟。但是學生反過來告訴他︰「你講的都對，但是就是我們的教授也做不到。」
　看到台灣醫療界，從住院醫師、教授級醫師，甚至醫院院長都在跟「績效」奮戰，黃達夫感嘆：「拚業績腐化了國內醫師的心靈，醫院績效的好壞應該是這個醫療機構醫好多少人，而不是賺了多少錢。」他憂心地說︰「這樣下去，連醫生都會看不起自己。」
　黃達夫相信，最健康的方法是建立合理的成本計算與給付制度。而不是像現有論量計酬制，誘使醫師做更多量。
　或許，為了給大眾更好的醫療品質，也為了控制健保的財務支出，健保給付的改革，才是當前台灣健保最迫切需要的改革。