全民健保滿身病痛

七月十九日凌晨，全民健保法在倉促、吵雜、錯愕聲中通過了。
　這項歷時七年規劃的法案，終獲通過，輿情反應卻是一片憂戚，官員未曾賀頌台灣又完成一項邁向已開發國家之路的社會工程；工商界咕噥著不滿意但能接受；勞工團體怒斥「失望透了」；學者及輿論普遍憂心仲仲。
　各界對全民健保反對的聲浪，起源於各方似乎都不堪健保所帶來的財務負擔。為了將近九百萬尚未享有保險的民眾納入社會保險體系，政府、雇主、勞工，負擔都得比過去加重，而這「多一點的負擔」，卻可能讓政府的財政雪上加霜；讓企業家更加感慨投資環境惡化、加速外移；讓勞工自覺慘遭「剝皮」、「任人宰割」。
　這項立意良善的法令，為何卻有演變為洪水猛獸之虞？細究原委，實施健保，一直存在相當複雜的兩難情境。一方面，透過社會互助，提供國民基本醫療照護、避免個人因病而貧，進而促成全民健康，健保對維護社會安全的意義，毋庸置疑。
　但另一方面，健保體系一直被形容為一隻「吃錢的怪獸」，先進國家推展健保以來，迄今已逾百年，各國也彈精竭慮構思既能提供高品質醫療服務，又能杜絕浪費的體制，但迄今「完美」尚未出現。精研各國健保制度的台大公衛系教授楊志良為難的提出結語：「我們面臨一個兩難的境地，除非我們要全民健保及它所帶來的好處，否則就要接受相當程度的醫療濫用與道德危機。」
　這種健保宿命，無法打破，但可以透過不斷改進的制度降低。台灣要以何種體制，節制這「相當程度的醫療濫用」，避免拖垮財政，逼走企業，剝削勞工，正是健保成敗的關鍵。
　目前以原行政院版本為骨幹而通過的全民健康保險法，在體制中，也已竭盡所能地設計了各種防堵浪費的關卡，例如部份負擔（病人負擔二○％醫療費用）、越級轉診加重負擔、財務獨立、精算保費、總額預算等等，為何各界對這部簇新引擎推動健保列車的能力仍然懷疑？

健保的大窟隆

　健保體制的成敗，繫於承保人（中央健康保險局）、醫療服務提供者（醫院、醫師）、以及被保險人（民眾）三者的互動關係。一直堅決反對行政院版本健保法，最後不惜絕食抗議的民進黨立委沈富雄，以他多年醫師的實際經驗警告，健保的大窟薩，就在三者的惡質化：「官僚無能，醫師作假，民眾浮濫。」
　健保元年，台灣醫療市場的規模將高達二千四百億元，預估往後數年，都將以一二％以上的速度持續成長，這麼龐大的一筆資源，交由健保體系運用，反對人士憂心，累積已久的民眾天性，逛醫院，嗜藥，加上累積四十年的公勞農保積習，不拿白不拿，造假浪費，將消耗多少健保資源？
　健保體制下的浪費目前雖不得而知，但現行公勞農保體制下所隱含的浪費，委實驚人。醫療行為中，處處充斥不必要的打針、吃藥、檢驗及手術。台大公衛系教授楊志良在一項研究中發現，醫學中心（大型醫院如台大、榮總、長庚）的注射率，僅四．六％，到了基層醫療院所（如一般小診所），卻高達五七．三％。
　勞保體制中的浪費，連醫生也不諱言。透過問卷，楊志良得知，勞保特約醫師坦承，看診時「應病人要求或為增加勞保收益」、而多開出與病情需要無關的藥物、注射及檢驗，都將近、甚至超過一半。
　相對於醫師的作假浪費，民眾就診浪費的現象也極為普遍。勞保被保險人平均每人每年門診就醫次數高達十五次，居世界保險人口之冠，國外一般的平均次數僅四至六次。
　對於這種浪費成習的現象，勞保局顯得有心無力。勞保局總經理黃癸楠並不否認：「制度並非天衣無縫，總有一些浪費。」現實的問題是，勞保局每年面對上億張的門診申報單，上百萬張的住院申報單，防弊只能大海撈針，一年透過調查局等警調單位，抓幾件造假詐騙案，移迭法辦；透過一百二十位兼任醫師的抽樣審查，抓三百多件違規案，處分了事。
　國外普遍透過資訊彙總，違用電腦勾稽的查弊作業，勞保局至今尚無法大規模採行。衛生署健保小組曾試驗性地將部份月份的勞保申報資料鍵入電腦，依被保險人身分總歸戶，果然抓出一堆異常，例如同一人一年內補牙超過三十二顆、每月都得肺炎一次，全年三六五天，住院天數卻超過五百天、看診次數高達上千次等案例。
　醫界對這種公勞農保體制下所形成的舞弊，普遍充滿無奈同情的心態。他們多將此歸咎於保險支付制度，診療費偏低，醫生只好從其他方面賺取利潤。醫師公會全國聯合會理事長吳坤光就感慨：「醫師一直走在法律邊緣。」
　現行支付制度，醫生看診一次，只能申報一二○元，「連擦皮鞋、洗頭髮都不如，」吳坤光略顯怒氣的說。
　診療費偏低，醫師、醫院只好從藥費、注射、檢驗、手術及差額負擔中獲取利潤，浪費從而滋生。健保新制建立的此時，吳坤光代表醫界，向健保局籌備處談判，希望提高診療費至一次六百元，健保局籌備處處長葉金川卻堅持只能提高至一次一四四元，或一八○元，但得限制門診人次，一天二十人，目前雙方仍在對峙中。
　中國醫藥學院醫務管理學研究所所長張錦文，就醫院成本進行分析後表示，合理的診療費應為一次三五○元。醫界莫不期望，診療費合理地提高後，醫師可不必藉開出不必要的藥物、檢驗等，賺取利潤。

扭曲了醫療生態

　支付制度、也被醫師指責扭曲了醫療體系的生態結構，大型醫院愈行擴張，基層醫療不斷萎縮。台北布基層醫療協會理事長劉輝雄，談到基層醫療發展的困境時，劈頭第一句話就說：「勞保傷害醫界生態四十年。」他以資料顯示，因為勞保對不同等級醫療院所給付相距甚多，醫學中心及區域醫院吸納了三五％的勞保費用，平均每件七五二元；相對的、廣大的基層醫療院所，合計只支領三二％的勞保費用，平均每件二二三元。影響所及，基層醫療急遽萎縮。
　多位學者持平而論，大醫院人潮洶湧、小診所門可羅雀的現象，支付制度雖有影響，但還牽涉到許多複雜的醫療市場競爭及病患就醫心理。但不諭原因何在，雖然政府一直期望建立層級分明的醫療網體系，台灣醫療體系卻一直往大型化、集中化、昂貴化、商業化的方向發展。
　醫療體系這種頭重腳輕的結構，其實也是造成醫療資源浪費的主因。吳坤光舉例，小感冒，去小診所看，只要兩百元，到大醫院卻可能要上千元。劉輝雄推估，如果病患到基層院所就診的比例，能由目前五四％提高到八○％，醫療總支出將節省一五％。
　長庚醫院管理中心主任莊逸洲並不否認，由於對基層醫療品質沒信心，即使轉診而來的病人、「所有檢驗到我這裡全部從頭做一次。」楊志良的報告顯示：「醫學中心對病患施以各種檢查的比例，為二六％，而基層院所僅不到四％。」
　台灣醫療體系中，另一項隱藏的浪費是對貴重儀器設備的過度投資。為賺取檢驗、手術利潤，各醫療院所紛紛展開軍備競賽，大量添購高科技及昂貴儀器，結果往往使用率偏低，形成投資浪費。
　台大公衛系教授楊銘欽舉例、一部核磁共振斷層掃瞄儀，合理的使用頻率為一天六人次，而部份擁有這項設備的醫院，一整年卻使用不到十人次。他同時指出，相對的，在使用率較高的醫學中心，醫師又過度依賴檢驗，往往忽略了：「（在檢驗單上）打個勾就花掉一萬五千元。」許多時候，電腦斷層照相結果顯示病患並無任何病變，為逃避勞保局「檢驗沒病就不予給付」的規定，醫師為對付勞保局這項「莫名其妙」的規定，只好在診斷書上記錄「腦萎縮」（事實上這是年齡老化的自然現象）。
　衛生署醫政處虞長楊漢泉也藉由醫院評鑑的過程，察覺各醫療院所設備投資浪費的現象。他表示，中小型醫院問題尤其嚴重，原因出在這些醫院欲藉添購高昂的儀器設備，提升形象，帶動升級。更重要的、則是提高醫院在勞保支付表中的等級，以支領較高費用，等於「設初中部來教小學，但收初中的錢，」楊漢泉不滿的說。 這種心態造成的浪費閒置，比比皆是。楊漢泉觀察：「不少中小醫院的開刀房一年開不了兩個刀。」台北市基層醫療協會理事長劉輝雄指出：「各省立醫院共有二百多台X光機，但能操作的技術人員只有一百多位。」
　台灣地區為數眾多的公立醫療院所，同樣是浪費的淵藪。每年政府對公立醫療院所撥補的公務預算，在三百億以上，但張錦文的研究顯示，公立醫療院所，平均虧損佔成本的比例達二一％。張錦文以一則小例彰顯公立醫院的經營管理，缺乏績效：省市立醫院共同聯標的葡萄糖平均單價三十二元，長庚標價卻僅十七元，相差達一倍。

從制度面改善

　這些事例顯示，台灣醫療市場中「某種程度的醫療濫用」，事實上已嚴重到不容坐視、長庚大舉擴張醫療設施後，更彰顯了透過良善的經營管理，台灣醫療機構，仍有大幅可以節約成本，增強效益的空間。管理中心主任莊逸洲舉例，勞保支付洗腎費用一次四千元，長庚實際成本僅兩千多元，勞保局為顧及其他醫院的收入及病患權益，不敢調降支付金額。莊逸洲強調，討論健保時，各界「花太多時間討論如何分錢，卻未討論如何有效率提高效益，好好用每一塊錢。」
　健保局籌備處處長葉金川表示，透過各種制度及作業方式的改良，健保局有信心提供國民一個高品質、高效率的醫療市場。
　制度面的改良，來自目前的健保法中，增添了許多公勞農保體制中都不具有的防弊設計，如部份負擔、越級轉診加重負擔等，希望遏止被保險人漫無節制的耗用醫療資源。
　政府也揚棄了過往以牧民德政心態辦保險的做法。現今的健保，政府只負擔該分擔的保費部份（如同雇主），但對健保可能的虧損，不拒注財政支援，確立了健保財務獨立的原則，保費也必須經由精算決定。
　但政治力的干預依然存在，法案審查時，費率由草案中的四．五％，調降為四．二五％；雇主與勞工保費分攤比率，由六四比轉變為六比三比一。顯示健保的財務結構，依舊有隨政治角力而變動的脆弱性。
　往後兩年，還有總額預算（每年由健保局及醫療機構代表談判當年所能支出的醫療費用總額）、醫藥分業（醫師開藥方，病人去藥房買藥、以遏止醫師因牟取售藥利益而濫開藥物）等猛藥可下。其中總額預算的爭論未定，醫界、學界的反對聲浪仍然高漲，身兼健保小組財務支付組委員的莊逸洲斷言，總額預算絕對無法成功。
　不僅總額預算，事實上，各界對整個健保體制都仍缺乏信心，健保法通過的同時，立法院也附加了一項落日條款，要求行政院兩年後對健保實施成果做通盤檢討，否則健保法將自動失效，此外也要求兩年後改採公辦民營，或如果實施結果顯示，每人每年平均門診次數超過十二次、改採定額自付制等。
　公勞農保虧損累累的殷鑒不遠，剛起步的全民健保要避免重蹈覆轍，顯然還有無數細節，需要思考規劃。