問診全民健保

對全體國民而言，預計在民國八十三年年底實施的「全民健康保險」，像是一塊人人嚮往的園地。屆時，國內五一％，尚未納入現存健保體系的人口，即百分之百的國民，都可享受到最基本的醫療保險。「是一種大家團結在一起，人人幫助別人的社會，」台大醫學院公衛系教授江東亮形容全民健保的境界。
　美麗的園地，由既有的事實來看，卻像逃脫不了的宿命論般，是個無底深淵的陷阱。
　根據行政院衛生署全民健康保險規劃小組統計，民國八三年實施全民健保的總保險費達三二七三、六億元，總保險費由目前占ＧＤＰ的二、五％，提高五％（見表一）。

一場混戰？

　此外，一直估計到八六年，全民健保總保費，以一三％年平均成長率，八六年總保險費近五千億元，比一條南北高速鐵路（四二六六億元）還多，頭三年的保險費就已超過目前中央政府一年的總預算。
　這麼一筆龐大投資，還不包括未來民眾去看病時，還必須自己負擔的醫療費（約佔保險費一三％）。然而這個規劃工作卻被形容是「一場混戰」。
　有一位民間醫界人士更鐵口直斷︰「我看全民健保，五年就會垮。」
　沒有人樂於見到一個你我「既是投資者，也是獲保障者」的全民健保規劃案，還未實施之前，就註定破產的命運，而且把煩惱丟給後代子孫。
　即使大多數人，甚而包括一些本身參與規劃的研究人士，對全民健保持相當悲觀。
　一名曾參與經建會一期全民健保規劃的教授形容︰「全民健保只有○•五％成功的可能性。」
　長庚醫院管理中心主任莊逸洲指出，凡是公營，一定虧損。因為「利益團體，民意代表會來遊說，」他說。他建議，全民健保應由公正，有企業經營效率的財團法人來經營。
　全民健保已陷入「做也不行，不做也不行」的泥沼中。
　中華民國必須做的理由是︰「全世界沒有見到一個國民所得已達八千美元，卻還未實施全民健保的國家。」日本早在所得三千美元時，就已實施全民健保。
　少見的例外是美國，美國以各種商業保險來為美國民眾健保，仍有一五％美國民眾沒有參加任何保險。
　由於這種或者是來自民意代表的壓力，或者來自於世界其他先進國的比較（所得比我國低的韓國已於兩年前實施），再加上過去四年換了三個行政院長，他們在任內都一再承諾兌現這張全民健保的支票，有的甚而一再承諾提早兌現，使得我國實施全民健保，宛如大時代的潮流，抵擋不住。

一場政治秀

　這張預計提早六年兌現的政治支票，有醫藥界人士擔心，可能只是一場「政治秀」。「整個政策的決案過程太泛政治化，」一名熟知內情人士指出。民國七十七年，前行政院長俞國華在立法院做施政報告，立委反應平平時，可是當他再次宣佈全民健保提早四年實施時，得到立委一片掌聲。新任衛生署長張博雅在郝院長徵召下，以無黨籍人士入閣時，也積極將全民健保的規劃工作，由經建會接手到由衛生署負責，並且建議郝院長提早一年（八三年底）實施。
　面對政治家一再輕易提早全民健保實施年限，一些規劃人員暗捏冷汗，深恐全民健保成為一張重要選舉時，獲取選民民意支持的政治王牌。
　哈佛大學公衛系經濟與衛生教授，也是經建會全民健保一期規劃總顧問蕭慶倫曾指出，光是管理這筆龐大支出的的行政系統，就非常複雜，韓國花了十二年，建立起行政系統，但是支付制度沒有搞好，現在每年花費成長率二四％，逼得到世界銀行、援外總署求救，「但既得利益––一旦醫生、醫院、藥局勢力結合起來，以後要打破，就牽涉到敏感的政治問題，更沒人敢碰，」蕭慶倫說。
　根據勞委會一名官員的說法，誰能實施全民健保，就能明顯突出他的政治成績，在這名官員眼中，似乎看不到全民健保的後遺症。據聞勞委會，中央信託局也不樂於見到衛生署主掌日後的全民健保。
　在郝院長之前，歷任行政院長及民意代表，至少有全民健保是「德政」、「福利」的模糊認知，郝院長上任後則喊出全民健保「不浪費、不虧損，」的原則。
　一些衛生署行政官員及規劃人員也都異口同聲指出︰全民健保「是保險，而不是福利」。
　但由已實施四十年左右的公、勞保，及實施才三年的農保看來，名義上是保險，但財務虧損累累，虧損的財政自是由國庫來補貼。
　以勞保局而言，在帳目上將醫療給付基金與退休基金混合使用，已預先支用了十年後你我勞保工人的退休金。勞保局現存五百四十二億元勞保基金（至八十年六月份為止），勞委會勞工保險處處長劉見祥指出，但同時符合勞保退休資格，可領老年現金給付已達四十三萬六千人，只要他們一旦申請退休，勞保局必須支付他們九百三十二億元退休給付，尚還不足三百九十億元。

代價會太大

　這筆勞保巨額虧損還不包括每人每年退休給付的責任準備金。之所以造成如此結果，是因為勞保局將醫療給付與退休給付的基金混合使用，光是醫療給付就已花掉六○％的勞保預算，也就是挖東牆、補西牆的做法。
　「若把未來虧損加上去，要一千億元，二千億元」，劉見祥坐在勞委會新辦公室（正是宏電腦總部租不起的舊址）內說。
　勞保被保險人只有七百多萬人，且多為青壯人口，有薪階級，都已發生這麼大的財務危機，人口數量大近三倍的全民健保後果不堪設想。
　民國七十八年才實施的農民保險，加保人數才一百三十萬人，就已累積虧損一百億元。
　全民健保就是以這麼脆弱的現有保險基礎，再搭建上去。衛生署醫政處處長楊漢湶指出，全民健保是將現有各種健康保險，擴大承保，將公勞農保的配偶、父母、子女漸漸納入保險，再加上低收入者及其餘人士，就算完成全民健保。
　蕭慶倫就曾形容，目前全民健保以現有公勞農保（去年開銷八百四十億元）為一樓，而財務制度，支付制度，醫生及行政體系為地基，搭建全民健保大樓。主事者顧不得現有保險虧損累累，仍舊不顧身搶建大樓。
　而「現在的四塊地基絕撐不住未來的八層樓，打地基的工作不做，樓撘上去會垮，錢愈是往無底洞塞，那時再走回頭路，代價會太大太大，」蕭慶倫曾一語道破全民健保的病源。
　再以勞保而言，一名衛生行政官員形容︰「勞保十年後必須破產，是否趁此之前，趕快移民？」有些醫生也想在全民健保實施之前，趕快辦好移民。
　醫藥界人士指出，全世界各國醫生都不樂於見到全民健保。
　實施全民健保之後，無可避免地會對醫界有相當大的衝擊，醫生可能像個公務員。一名進口藥商指出，全民健保會使「醫生所得無所遁形。」一名小兒科開業名醫也指出，以往醫生多少可逃點稅，所以會無分日夜地為病人看病，未來一毛稅也逃不了，早早關門休息算了。說這話的開業醫生全家已移民加拿大。
　仁愛醫院管理中心主任楊思標︰「下一代的醫生絕無法像以前一樣，可以賺大錢。」
　台大醫院肝炎防治中心主任陳定信則擔心，以後未必成績最優秀的學生來學醫，醫學院學生的素質可能會降低。但另一可喜的現象是，過去很多醫生對臨床治療的興趣將轉至基礎醫學研究。「台灣的基礎醫學研究水準可望提昇，」陳定信坐在狹窄的研究室內說。
　勞委會劉見祥則無奈︰不能怪勞保本身出了問題，要怪現有醫療體系，即蕭慶倫所說的四大地基已腐朽的問題。
　財務制度指的是，在民意代表反對下，農勞保的保險費率無法按精算結果，合理調升。勞保現有七％的保險費率已固定實施十二年，無法調升，劉見祥指出根據精算結果，目前保險費率應為一四•七％。「不能以吃牛肉麵的價錢吃滿漢全席，藥物食品檢驗局黃文鴻說。
　一些民眾對勞保也常持錯誤觀念，而未能使勞保基金用在最需要用的地方。一名民間保險公司人士指出，他的同事常拿勞保單去中藥房換中藥補品。
　勞保錢未能用在刀口上，也常使人有「有保險，沒醫療，沒品質」的憂心。曾有一名遭燙傷人士到醫院就醫，醫生告訴他：「有勞保醫療單，會留下疤痕，自費則不會留疤。」因為勞保病人享有較好的藥。
　此外，企業界普遍低報勞工薪資，也造成勞保局開源無望。目前勞保平均投保薪資是一萬四千元，而行政院主計處公佈的平均薪資為二萬五千元，目前勞保的最高投保薪資才二萬二千八百元。

是保險不是福利

　台大醫學院公衛系教授楊志良就相當訝異，提高保險費率對勞工有利，因為企業主要負擔八○％的保費，民意代表說是站在勞工立場反對提高勞保費率，不知是「不知還是無知？」
　儘管衛生署全民健保規劃小組一致釐清全民健保是保險，不是福利，但藥物食品檢驗局局長黃文鴻指出，光是勞保都無法釐清是保險，不是福利，一再造成政府財務補助。去年政府對所有保險的補助是用高達三百八十六億元，佔中央政府一年總預算的三、六％。
　立法委員則常以勞保局必須改善業務為由，才准調高費率。勞保局的行政效率常為醫藥界所詬病。一位民營醫院管理人士也指出，全民健保規劃小組想出各種方法，節制醫院，病人的浪費行為，但保險行政作業喪失效率的話，要由誰來節制？
　這名人士以勞保局行政效率之低來說明，勞保局有八百名職員在管七百多萬張保險卡，一個人管一萬張，若用電腦管理，只需用十幾個人力即可。他曾向勞保局建議用電腦來管理，勞保局回答︰「那多出來的七百多名員工擺到那去？」
　目前整個台灣稅基不公平，一般民眾無法贊同由政府百分之百補助全民健保，因為政府國庫收入來自稅收，而台灣的稅基一向被公認是不公平稅基，四成五是直接稅，（其中七成五是個人所得稅），五成五是間接稅。「有薪中產階級的稅一分一毛逃不掉，而自由家、商人、攤販逃漏稅則是公開的事實，」一名衛生署藥政處官員指出。
　英國公醫制度就是政府百分之百的補助，造成赤字累累，政府只得多發行鈔票，造成通貨膨脹問題嚴重。

六○年代的醫療制度

　醫療費用支付制度也是衛生行政官員、勞保局官員心頭一道難解題。蕭慶倫的形容最具代表性－醫生，醫院與進口藥商是既得利益者，他們不想改變現狀，不想建立成本會計制度，病歷制度，醫藥分業制度。他們有力量抗爭，動輒罷診，他們維持現狀，醫生、醫院可以促藥商拿回扣，所以醫生開藥不問那種藥對病人最好，只想到那個藥商給的回扣最多，醫院造假帳，改診療單，到鄉下收買勞保單。
　「整個醫療制度仍停留在六○年代古老階段，」蕭慶倫形容。
　此外，醫療體系不健全，也是醫界人士如楊思標，台大醫學院外科教授李俊仁擔心的問題。衛生署目前把心力放在全民健保規劃，工作做得不夠。也就是說，台灣醫療資源城鄉分布失衡，鄉村醫生不夠，病床設備不好。
　在組織整合方面，目前也是一片混亂。現在的十三種社會保險種類各有所屬，（見表二）行政體系十分紊亂。由於中央信託局公保處，勞保局都是既得利益者，有主管權，錢權自然不肯放。
　部會之間，對全民健保的事權之爭，顯然已明朗化。台大社會系教授詹火生指︰「最擔心四個組織，有四個費率，四種給付條件。」
　針對現存醫療界的種種現象，全民健保規劃小組，推出種種措施。
　譬如為了規範醫生的浪費醫療資源，截至目前為止，勞保局給醫院的費用是論件計酬，即醫生給病人做了多少項檢查，就付多少費用，日後，則論病計酬，譬如開盲腸，就給一定費用。

逛醫院心態

　然而負責規劃「論病計酬」制度DRG的陽明公衛生系教授藍忠孚說，DRG的規劃難以進行，因要資料取得相當困難，譬如現在醫院未建立成本會計制度、病名統一代碼制度等。
　針對一些有「逛醫院」（hospital shopping－－拿一張勞保單到南北各家醫院做同樣檢查）習慣的病人，規劃小組則提出看病時要自己付費一定比例的醫療費用，同時要規定「大病到大醫院，小病到小醫院」，如只是感冒，卻跑到台大、榮總、長庚醫院等大教學醫院看病，自己付費金額比例則更加提高。
　針對此點，長庚醫院莊逸洲指出︰「病人若是知道自己的病是小病，就不會去大醫院。」何況，國內也尚未建立健全的醫院轉診制度。
　此外，針對醫療費用如無底洞般地消耗，全民健保也建立總額預算制，規定每年給各醫療院所的給付就這麼大的一塊餅。莊逸洲擔心，如此一來，可能會造成醫生在年初時盡量開刀，看病用掉預算，而等到年尾時，預算減少時，會造成「耽刀」的現象，即若不是急診就不開刀，等到翌年有預算時再開。
　一名公衛學者批評這些規劃方案盡是防弊，而不是「興利」。
　然而最根本的癥結，還是蕭慶倫指出，不打地基，不做改革，同時也沒有培養可搭建全民健保大樓的技術工人。

沒有人才

　蕭慶倫曾指出，改善地基的工作沒人管，主要問題就在於建立財務，支付制度的技術人才，台灣僅僅鳳毛鱗角。
　「人才訓練是最迫切需要，沒有技術工人，所有建設都是空口說話，」蕭慶倫說。
　蕭慶倫曾建議衛生署派遣一百人到國外受訓。但衛生署主掌規劃一年半來，始終未派人去。據一名規劃學者解釋︰這一百人如何選派？回來之後又要塞到那去？中央健康保險局的組織設計還在紙上談兵階段。
　為了兌現開出的支票，時間已進入倒數階段。若要趕在八三年底實施全民健保，再預留一年的立法階段，「時間相當緊迫，規劃工作只剩半年，」一名規劃成員說。
　也參與規劃的經濟學教授羅技瓊說，目前都只規劃出大原則，如何實施的細則，還未擬出。

利弊得失

　台大公衛系江東亮雖一再強調全民健保如搭建神廟，音樂廳，是百年大計。但搭建神廟也不只一種搭法。藍忠孚指出，規劃案只是規劃，應提出多種不同方案。分析利弊得失，以供決策參考。像新加坡全民健保實施方式就與台灣規劃不同，但做法顯然能遏止財務危機，也能針對中國人的貪小便宜而設計。此外，日本的全民健保雖不是政府出面做，仍做得相當成功。
　顯然蕭慶倫及多位知情人士想的治本工作，無法跟衛生署想完成長官交待所做的表面治標工作一樣，兩者之間有相當的差距，當然規劃小組的無奈也可理解。
　一名中產階級的企業人士說︰「我寧願不要這樣的全民健保。」
　「目前台上的政治家誰會承擔未來的全民健保破產代價，倒楣的是民眾，及整個國家，」一名衛生界人士無奈地說。