病人難為

「醫院」一直是輿論最熱門的批評對象。
　生病要有閒，還要有錢，但即使兩者皆備，仍然未必就能得到高品質的醫療。
　問題在哪兒？
　月前，本刊編輯選擇了有代表性的臺大醫院、長庚醫院和中心診所醫院，以病人身份，實地經歷整個看病程序，在內科看咳嗽，在眼科檢查近視度數，結果從醫院傳染了結膜炎，還查出了三種不同的近視度數。
　這雖是一個病人遭遇的一次經歷，卻暴露了國內醫院從掛號開始就存在的層層問題：掛號像場叢林爭奪戰、門診重質難重量、看了甲病染上乙病、一項檢驗有三種結果、藥價偏高、名醫難求……，也顯示了一個事實：病人難為。

掛號：體力和時間的考驗

1.叢林的爭奪戰

　臺大醫院內科門診早上八點開始辦掛號。前十分鐘，一位穿警察制服的警衛率領了一條好長的隊伍，從內科門診頭的大廳往外走出來。這一大排人把排在外面的隊伍逼得節節後退，原來他們是老早就在大廳內坐著排隊的病人。
　內科複診每天只掛九十六號，大廳座位有八十個，座位坐滿了，站在外頭排隊的就只剩十六個名額了。
　內科初診限制四十個，比複診更難掛，有人夜三點就來，也有人從中、南部坐夜車北，上下了車就睡在臺大醫院門口石階上等天亮；將近六點的時候，門禁開放，再進來坐在椅子上等。這是臺大醫院內科門診一向的慣例。
　站在我後面的女孩很緊張的說：「掛不到就糟糕了。」她在板橋一家電子工廠做品管員，工廠規定要憑到醫院看病的證明書才能請病假，否則算曠職。她昨天沒掛上號，沒有證明書，已經曠職了一天，很害怕今天又曠職。
　她後面的一個中年婦女，搖搖擺擺的沿著隊伍往前走，一會兒又走回來，嘴嘀嘀咕咕的數數兒，數到她的位置，滿面笑容的說：「哦，好好，八十六個，掛得到。」
　最高興的是品管員，很輕鬆的和那中年女人聊起來。其他的病人也並不全是想像中那樣愁眉苦臉的。大家閒閒的彷彿在排隊買一張電影票，甚至彼此間「同病相憐」的情愫，使閒散中流動著人情。
　忽然前面傳過來說話，號數差不多了，大概掛不到後面了。品管員立刻哭喪了臉，直說：「怎麼辦？怎麼辦？」小婦人畢竟有經驗，很冷靜的走到前面去重數。這回她笑不出來了，號數的確不夠，不是在我結束，就是在品管員。
　氣氛立刻不同了。她們臉上露出的失望、懊惱與嫉妒，使人多麼想退出這場無情的叢林的爭奪戰。

2.「此門不通」但可「加號」

　臺大醫院眼科門診室最右邊的一扇門，掛了一塊「此門不通」的牌子。一位護士推開門走進去，過了一會兒，一個沒穿白制服的人也推開門走進去，接著，又有一位穿了臺大醫院藍色制服的先生帶了一位衣著時髦的女士，從「此門不通」的門進去了。沒有人知道這個門究竟通往門診室的何處。
　另一邊，辦掛號的兩位書記正慢慢吞吞地填名字、排門診次序、收費。突然間隊伍前段的人群起了一陣騷動，兩百個名額掛滿了。還有五十來個人的掛號隊伍立刻散了，幾個人衝向掛號窗口，搶著把手臂伸進去，要求「加號」。書記大聲說，要醫師同意；立刻有更大的聲音回答：「是醫師同意的！」

3.難預約的名醫

　長庚醫院預約掛號的電話專線非常忙，現場排隊等預約的人卻不多。有三位小姐辦掛號，沒過幾分鐘就輪到我。
　我預約的是內科和眼科，內科不指定醫師，眼科指定陳德照主任。掛號小姐說，不行，只能預約一科。我先看內科，不料再轉眼科時已經額滿，轉不進去。
　再度預約，隊伍頗長，急人的是五分鐘、十分鐘都不前進一點點。窗口只有一位掛號小姐，倒有五線電話嗚嗚地響個不停，她光接電話、登記就已經又忙又亂，顧不得排隊的人。
　前後總有二十分鐘，這些排隊的人就在櫃抬外頭著急地瞪著櫃抬頭著急的她。終於又來了一位掛號小姐，掛到我時，陳德照主任一星期內的門診預約額卻已經全滿。
　門診預約制度本身是合理的，但是論其便利，恐怕只在不指定醫師的情況下可以實現；如果堅持要看「名醫」，還徹底免除隊預約之苦，只有兩個途徑：一是希望醫院多多製造名醫，要不就一個名醫都不要製造；第二條路則是大家不要迷信名醫。
　像長庚的眼科主任陳德照，長庚醫院曾多次為他舉行記者會、發佈新聞，本來就已經頗有名氣。又因為率先在國內施行近視眼開刀治療手術，醫學界有人對此手術持極端相反的見解，一時成為報紙上的熱門新聞，知名度大幅升高。國人一向崇拜名醫，難怪陳主任的門診掛號門庭若市了。

4.掛兩科變三科

　中心診所醫院我電話預約掛號，內科和眼科時間都排在同一個下午。但是內科看完四十分鐘，病歷還沒送到眼科，眼科護士叫我去問櫃抬。
　正在整理病歷的小姐頭也不抬的說：「病歷還沒有送還，來了自會送去眼科。」
　我請她再查一次，她生氣的說：「沒有，沒有，不是告訴你了嗎？」
　她旁邊的一位小姐忽然想起來了：「你是不是×××？病歷送去直腸外科了呀！」

5.門診應該重量還是重質？
　
　這次經驗中，臺大醫院是掛號最困難的一家。臺大醫院也一直希望增加門診數，尤其最擁擠的內科，但是門診室空間已達飽和。如困增加每診的限額，雖然使更多人掛得到號，卻也會相對地縮短每個病人看診的時間。目前看診時間一個病人差不多只有五分鐘，如再縮短，病人更會不滿，也不可行。
　如果臺大醫院整建計畫完成，門診室空間或可擴大，但醫師人手也要增加，診數才能增加。員額增加又是一個難題。
　榮民總醫院門診容量目前是全國之冠，有時一天高達五千人次以上，主治醫師、住院醫師，甚至實習醫師都被拉上陣應診。病人固然滿足了看病的需求，醫師看診的「質」卻很難說了。
　不過也有醫學界人士認為，到大醫院看病的病人，至少有一半都是不必擠到大醫院看的小毛病，所以實習醫師在正式醫師監督下出馬，在「某種程度」是可行的權宜之計。

6.加幾個小牌子

　臺大醫院各科的掛號和繳費都集中在各科門診處，長庚醫院則是所有科都在一樓大廳掛號。但是因為每一科都要等各診的醫師額滿了，才高掛「額滿」牌，使後面排隊的人既不知道前面排隊的人是排那一科，又不知道究竟自己要掛的那一科或要指定的那位醫師還有沒有餘額。
　其實這個問題只要加幾個牌子，隨時顯示額滿的醫師姓名，就可以解決。當然最好能有號碼燈，隨時告訴病人掛號的進度到了哪兒，可以免除許多不必要的迷惑。

診察：門診室的主戲

1.看病的「禮物」––結膜炎

　臺大醫院眼科初診例行要做簡單的視力測驗，我是複診，卻也叫我測視力。候診應該坐在走廊上等號碼燈亮號，但是大多數病人都自由的跑進跑出候診室，沒有人干涉。護士站在窗戶旁邊和兩位男士談笑風生，留下醫生手忙腳亂。輪到我時，主治醫師出去了，實習醫師便招呼一旁閒坐的一位年輕醫師替我檢查。
　第二天我得了結膜炎。雖然不可能提出具體證據，但我「相信」這是臺大醫院眼科送給我的「禮物」。檢查視力時遮蓋眼睛的小木條有嫌疑，翻我的眼皮之前醫師沒有清潔他的手，也可能是傳染結膜炎的媒介。
　臺大醫院眼科教授楊燕飛說，他不能肯定結膜炎不是從醫院傳染的，因為結膜炎病人揉過眼睛以後的手又摸門診室的門窗、桌椅，另一個人也摸了門窗桌椅，又揉眼睛，就很可能傳染。他認為由醫師傳染的機會不大，因為醫師應該在接觸過結膜炎病人後記得清潔他的手。
　許多眼科診所都有為病人沖眼睛的服務，沖洗器公用，又不消毒，於是往往一條街上有一個人得了結膜炎，去看了醫生，很快整條街都流行起結膜炎。這種事經常發生，尤其在鄉村地方。可見一般老百姓衛生常識不夠，部份醫師更欠缺職業道德。

2.建立賠償觀念

　結膜炎發生後，因為當天是星期天，我便去臺大醫院眼科看急診。值班女醫師倒害怕我會把結膜炎傳染給她，一直與我保持一公尺以上的距離，問幾句話，沒有檢查，沒有任何交待，兩分鐘不到就走了。我又等了四十分鐘，護士才把值班實習醫師找到，翻開我的眼睛看看，開了一瓶眼膏。
　許多人批評醫院，尤其認為星期假日的醫師幾乎都休假，留守的值班人員無人監督，也興起假日的氣氛。可惜生病不選擇日子，急驚風遇上度假心情中的慢郎中，豈有不「慘」的。
　國內發生醫療糾紛，通常都是病家敗訴。醫院和醫師應建立「損害病人權益時應該賠償」的觀念，相信必能更有戒慎恐懼之心。

3.不量眼壓，怎能散瞳？

　長庚醫院眼科有兩件事沒有為病人設想周到。一是門診室的大廳擺了近百張座椅，空空的沒幾個人坐，病人大都摩肩接踵地擠著站在小小的診察室，這很可能是怕叫號聽不見。
　再一是因為眼科病房設備不全，住院病人每天要由親友攙扶到門診室來檢查；檢查完了擦藥，蓋上眼罩遮蔽，再回病房，很不方更。
　驗近視度數時，我要求如果不影響正確性，是否可以不散瞳？女醫師表示差不了多少，改為做紅外線驗光儀檢查。
　在原先準備為我散瞳前，這位女醫師沒有先量眼壓，這樣做很危險。因為有些人有青光眼，但沒有症狀，萬一不先確定眼壓正常就散瞳的話，眼壓會升高，使青光眼發作。量眼壓這個步驟是不可省略的。

4.一雙眼睛，三種度數

　三家醫院對我的眼睛測出三種大不相同的近視度數，連瞳孔間距離也各有各的「看法」；兩家醫院指我的左眼有五十度散光，中心診所又說沒有。（如表一）
　三軍總醫院眼科主任周道香看了我的三種不同檢驗結果說，年輕人的調節力強，近視眼度數可以有十分之一上下，譬如三百度，配鏡可以三百三十度，也可以兩百七十度。但是右眼從一百度至兩百五十度，左眼自一百七十五度至三百度，出入太大，他不知如何解釋。
　他說，散瞳後測度數，因為避開了眼睛肌肉的調節力，比較準確。如果不散瞳，就要看檢查醫師是不是有耐心，經驗是否足夠。譬如以鏡片試戴時，要將相近度數的鏡片反覆試戴，再決定那個度數最清楚。匆匆忙忙測，結果很可能不正確。
　至於散光，五十度很輕微，不仔細檢查不能發現。瞳孔間距離有六十二、六十五、六十六三種數字，周主任也覺得奇怪。

5.將就病人的醫師

　臺大醫院規定門診九時開始，多數內科醫師準時到，也有少數大牌九點半才來。
　長庚醫院內科每間診察室門口都有一個小洞，旁邊文字只說要把「白單子」投進小洞。請教服務臺，才知道有些人預約了不一定來，所以到達門診後就要把資料表投進小洞，通知護士，否則就要在外面冤枉等了。
　有人說，在貴族醫院看病，可以得到較好的服務；公立醫院病人多，醫師比較缺乏耐心。就這次看病的經驗，也不盡然，私立醫院有態度好的醫生，公立醫院也有熱心服務的大夫。
　像我在中心診所看內科，年輕的醫師看了我的喉嚨，又拿起聽筒，囑我深呼吸，聽了前面，我正準備轉過身讓他聽背後，「你請坐好。」他忽然說；並站起來走到我的背後，用聽筒聽起來。
　我在臺大醫院看內科時，前一號的婦人絮叨她頭痛、失眠，要醫師一定開某種藥。這位醫師好脾氣的聽她講，囑咐她心情放鬆，不能靠吃藥，藥不是好東西，能不吃就不吃。
　我咳嗽，他問我咳了幾天？痰是白的還是黃的？白天，夜有沒有咳得不一樣？家有沒有別人咳嗽？一大串問題。又解釋了痰是白是黃，與細菌或病毒感染有關的道理。
　我好奇的問他，剛才那婦人話挺多的，他不嫌煩嗎？
　他說：「她心情苦悶，所以有那麼多毛病，醫生就是要聽她訴訴苦，勸勸她。這樣的病人很多呢。」

6.初診太簡略了

　中心診所和長庚醫院，我都是初診。醫師都檢查了我的咳嗽，也都花了約五分鐘時間看診。就診察「咳嗽」而言，不可謂不仔細。但是以「初診」標準衡量，兩家醫院都嫌簡略。
　以臺大醫院內科為例，超過兩年沒看內科的，必須掛初診。醫師看診前，初診病人要由護士量身高、體重、測體溫；醫師診察時，又必須量血壓，一一「問候」身體上重要器官，再問生活起居、飲食習慣，還要聽診、觸診一番。「全套」完畢，差不多要二十分鐘到半個小時。所以臺大醫院內科初診名額只有二十人至四十人。
　內科初診之所以不厭其煩，是因為兩個病人症狀雖同，病因卻不一定一樣，全面的檢討才能知道進一步檢查的方向，有時還能找出其他潛伏的毛病。
　長庚醫院和中心診所的內科初診，則只問主訴的病，其他都不過問。

7.年輕醫師到哪兒去了？

　長庚醫院、中心診所醫院和臺大醫院，都是衛生署和教育部評鑑有案的教學醫院。「教學醫院」代表一種高水準，是每個稍具規模的公、私立醫院都十分嚮往攫取的榮譽冠冕。
　教學醫院，顧名思義，必須有對年輕的住院醫師和實習醫師臨床教學的制度。在我這次看病中，除臺大醫院眼科、內科，和長庚醫院眼科，門診時有年輕醫師在旁觀摩、受教外，長庚醫院內科和中心診所醫院眼科、內科門診，都只有一位主治醫師及一位護士。
　也許有些病人不喜歡醫師診察時有太多人在場，因此有的醫院或有的醫師沒有安排年輕醫師跟著門診。究竟「教學醫院」應該迎合病人，還是遵守「教學醫院」的規定，有關機構應該訂出一套監督辦法來。

收費：最敏感最實際的問題

1.藥價偏高高幾許？
　
　三家醫院掛號時繳的掛號、診察費高低不等。中心診所醫院內科初、複診都是一百五十元；長庚醫院內科初診一百三十元，複診一百一十元；臺大醫院內科初、複診都是七十元，初診時如果沒有掛號證多收二十元。
　同是咳嗽，長庚、臺大、中心診所開的藥都不同，除中心診所梁醫師所開處方，字跡不能辨認，因此查不出藥名外，另兩家醫院的藥價都與市面藥房的售價做了比較。結果臺大醫院的藥比市面便宜，長庚醫院比市面高了近三成。（如表二）
　再比較三家醫院檢查近視度數的費用：（如表三）
　許多人指責進口西藥價格偏高。
　長庚醫院去年曾邀請臺北幾家大醫院院長舉行「五巨頭」會議，嚴厲抨擊藥商抬高藥價，增加病人負擔。但是長庚醫院的藥價也並不比市面價格便宜。

2.醫師抽成嗎？

　長庚醫院眼科收據上，「一般治療費」項目註有陳德照主任的代號「３２４」；中心診所醫院眼科技術收費單有四聯，其中丙聯註明「主治醫師抽存」；三家醫院眼科並分別「推薦」了配眼鏡的眼鏡公司，長庚醫院眼鏡處方箋上註明「請往指定眼鏡公司配製」，中心診所眼鏡處方箋註明「請往文×光學公司配製」，臺大醫院由醫師手寫了一家眼鏡公司的名稱和地址。
　上述種種事實的背後是不是隱藏玄機？在沒有證據的情況下，不能斷言。不過中心診所醫院和長庚醫院都有醫師抽成的制度，社會對此有許多批評。

期待：病人再不難為

　目前國內的醫療環境幾乎可以用「百孔千瘡」來形容。本文談及的只是在臺北這個臨時首都尋求醫療照顧的人所面臨的問題中的若干部分而已，在其他都市甚至「無醫」的偏遠鄉鎮，求醫之難遠過於此。
　然而病人難為，不能完全怪罪醫院或醫療人員有意為難，他們也自有苦水。基本上，這是整個醫療制度的不健全，衛生官員也一直這樣承認。
　制度改革固非一夕可成，但多少年來衛生官署的毫無動靜，卻使人懷疑改革的誠意。
　醫療水準是衡量一個國家生活素質的重要指標。我國的經濟發展己躋於開發國家，如果醫療水準不能同時迅速提昇，將使通向先進國家的前途更險阻多艱！